全身麻醉術后肺部并發癥發生的影響因素分析

賀軻渝，王 惟，程 鵬，薛 昀，陶 燕

(重慶大學醫學院，重慶大學附屬涪陵醫院麻醉科，重慶 涪陵 408099)

術后肺部并發癥(postoperative pulmonarycomplications，PPCs)是全身麻醉機械通氣后患者最常見的呼吸系統并發癥，如術后肺部感染、肺不張、胸腔積液、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等[1,2]。研究表明，PPCs在外周、腹腔和胸腔手術患者住院期間發生的比例分別為5.8%、23.0%和51.3%[3]。圍術期有效預估高風險人群利于防治全身麻醉手術PPCs，PPCs發生的重要機制是炎癥反應[4]，呼出氣一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide，FENO)描述激活呼出氣中NO生成因素包括下呼吸道高敏、杯狀細胞增生、黏液分泌增多及嗜酸性炎癥等病理改變[5]，通過對FENO含量檢測可定位并量化呼吸系統炎癥。本研究回顧性分析胸腹部手術全身麻醉術后肺部并發癥發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年8月在重慶大學附屬涪陵醫院術前行FENO檢測并接受擇期全身麻醉手術患者337例。納入標準：①年齡大于18歲；②ASAⅡ～Ⅲ級，接受胸、腹部手術患者；③術中機械通氣實施肺保護策略；④術后靜脈鎮痛。排除標準：①排出影響FENO檢測相關性疾病(過敏性疾病、鼻竇炎、睡眠呼吸障礙綜合征、吸煙或戒煙時間小于5年)；②通過資料收集圍術期主要指標欠缺的患者。其中男196例(58.2%)，女141例(41.8%)；年齡19～79歲[(54.44±12.32)歲]；采用非胸腔手術295例(87.5%)，胸腔手術42 例(12.5%)；有應用吸入麻醉患者185例(54.9%)，沒有應用吸入麻醉患者152例(45.1%)。術前合并呼吸系統疾病62例(18.4%)，術前不合并呼吸系統疾病275例(81.6%)。本研究通過重慶大學附屬涪陵醫院醫學倫理審查合格(倫理編號:2019 CQSFLZXYYEC-018)，臨床研究注冊號：ChiCTR1900024477。

1.2 方法

1.2.1一般資料 收集通過重慶大學附屬涪陵醫院信息系統和手術麻醉系統收集患者數據，包括性別、年齡、BMI、既往史(冠心病、高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病)、加泰羅尼亞外科患者呼吸風險評估(ARISCAT)分級[7]、ASA分級、術后FENO值、手術方式(是否胸腔內手術)、吸入麻醉應用情況、麻醉時間、輸血情況、液體出入量、肌松拮抗使用情況、氣管拔管時間。

1.2.2術后常規FENO監測 術后24小時，參照2017版歐洲呼吸病學會(ERS) FENO測定標準[6]，待患者完成3個周期平靜呼吸，用力吸氣后口唇緊貼濾器，平穩將肺內氣體持續呼出，呼氣時間約5 s，流速50 ml/s，儲氣袋采集足量并自動停止后送檢，由中國無錫尚沃生物科技有限公司生產的呼出氣一氧化氮測定系統進行測定。

1.2.3PPCs診斷標準[8]符合以下診斷項中任何一項均診斷為發生術后肺部合并癥：①呼吸道感染: 咳痰、X射線片顯示肺部斑片影、體溫>38.3 ℃、白細胞計數>12×109/L；②呼吸衰竭：非吸氧狀態PaO2<60 mmHg，吸氧狀態PaO2/FiO2<300 mmHg；③支氣管痙攣：哮喘，支氣管擴張劑治療有效；④肺不張：X射線片顯示肺組織透亮度降低，葉間裂向不張側移位，鄰近肺代償性過度膨脹；⑤胸腔積液：X射線片顯示肋膈角變鈍，直立位時同側膈輪廓銳度喪失，相鄰解剖結構移位，或仰臥位時一側半胸可見模糊混濁并保留血管陰影；⑥氣胸：氣體進入胸膜腔，腔內壓力增高，肺組織塌陷；⑦吸入性肺炎：吸入反流胃內容物后急性肺損傷；⑧急性呼吸窘迫綜合征：在短時間內(1周內)發生的急性、彌漫性炎癥性肺損傷；輕度PaO2/FiO2<201～300 mmHg、中度PaO2/FiO2<101～200 mmHg、重度PaO2/FiO2≤100 mmHg；

1.3 統計學方法使用SPSS 26.0軟件進行統計分析。對符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料率的比較采用卡方檢驗。單因素分析中顯著指標納入多因素Logistic回歸模型。將獨立危險因素和術后FENO值繪制ROC曲線，進一步檢驗獨立危險因素的預測能力。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料入組患者中術后7天發生PPCs 84例(24.9%)。PPCs與非PPCs患者比較，手術類別、術前合并呼吸系統疾病、年齡、術后FENO、麻醉時間、ARISCAT分級、總入量、ASA分級差異有統計學意義(P<0.05)，其他變量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 非PPCs組和PPCs組患者臨床資料比較

2.2 Logistic多因素回歸模型分析Logistic回歸分析顯示，胸腔手術(OR=2.390，P=0.019)、術前合并呼吸系統疾病(OR=2.079，P=0.028)、術中總入量(OR=1.001，P=0.039)為腹部手術患者PPCs發生的顯著預測因子。見表2。

2.3 相關影響因素對PPCs的預測價值ROC曲線結果顯示術中總入量的AUC最高，為0.675。見圖1。

表2 全身麻醉手術患者PPCs發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PPCs是延緩全身麻醉患者術后快速康復的重要因素，圍術期有效預估高風險人群利于防治全身麻醉手術PPCs。本研究結果顯示，337例全麻手術患者術后7天PPCs發生率為24.9%，與既往報道[9]相近。胸腔手術、術前合并呼吸系統疾病及術中液體入量是PPCs發生的高危因素，通過圍術期過程優化麻醉方案、肺保護策略制定、防治PPCs等方面可實施麻醉管理干預。

發生PPCs的患者全身炎癥因子水平上調，呼吸系統局部炎癥介質增加[10]。目前，對呼吸系統炎癥反應的臨床判斷主要通過血漿中的炎癥因子水平的整體檢測，以及纖維支氣管鏡或肺泡灌洗操作侵入性提取呼吸道脫落細胞、痰液等中介物進行局部檢測，因其費用高且為有創性操作，限制了臨床推廣應用。呼吸道中的一氧化氮屬于小分子物質，由炎癥細胞、上皮細胞以及內皮細胞生成[11]，呼出氣體中NO含量可直接反映Th2細胞因子、IL-4及IL-13的作用，在支氣管高反應性、黏液分泌和杯狀細胞增生、Th2型極化以及嗜酸性炎癥中發揮重要作用[12,13]。近年來，FENO檢測方法因無創、安全、操作簡單、結果準確性高、重復性好等特點，作為氣道炎癥的量化指標被ATS/ERS推薦評估氣道炎癥反應的應用越來越多[14,15]。本研究單因素分析中，術后FENO為單節點分析，對于PPCs的發生預判效能低(AUC<0.6)。期望后續研究中對術前、術后及多時間點的FENO值變化分析，進一步明確FENO檢測在圍術期PPCs事件發生的預測能力。

本次研究為單中心研究，選取的病例量、手術類型樣本量和臨床數據類型受限，結論存在局限性，不能代表其他研究中心及人群的特點，在后期的研究中期望納入圍術期多時間點FENO檢測、臨床數據類型和隨機對照進行驗證，更有利于該結論的推廣。