Caprini評分聯合D-二聚體及住院時間預測腦梗死患者下肢深靜脈血栓形成的價值分析

吳澤秀,黃曉蘭,馬文瓊,付 潔,田 艷,劉軍祥,阮江海

(1.西南醫科大學附屬醫院神經內科,神經系統疾病與腦功能實驗室, 臨床護理研究室,四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學公共衛生學院,四川 瀘州 646000)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)已成為第三大血管疾病，是由于下肢深靜脈內血液產生異常的凝結而致靜脈回流受阻出現的周圍血管疾病，其血栓脫落引起肺動脈栓塞 (pulmonary embolism, PE)，是導致腦卒中早期死亡原因之一[1]。腦梗死又稱缺血性卒中，約占全部腦卒中的70%～80%，其急性期并發LEDVT的發病率約為12.4%[2]。因此，預防急性期腦梗死患者并發LEDVT有助于患者死亡率降低、生命質量提高和住院時間縮短。目前針對腦梗死發生LEDVT的風險預測沒有專門指南，Padua量表和Caprini量表應用腦卒中深靜脈血栓風險預測均有效[3, 4]，推薦使用Caprini量表[1]。西南醫科大學附屬醫院于2017年在HIS系統嵌入Caprini量表用于內科住院患者LEDVT的風險篩查。腦梗死患者常在病后2周內發生LEDVT[2]，D-二聚體可監測患者血栓形成的風險，預測住院患者發生LEDVT風險時不同量表聯合D-二聚體優于其單獨使用[5, 6]。本研究采用Caprini評分聯合D-二聚體及住院時間預測急性腦梗死并發LEDVT風險，分析其臨床應用價值，為早期識別急性腦梗死并發LEDVT風險度提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年10月1日至2020年9月30日在我院神經內科住院治療的首次腦梗死并發LEDVT的患者49例為病例組，納入標準：①首次發生腦卒中；②腦梗死的診斷標準為《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和頭顱CT或者MRI影像學特征；采用TOAST腦梗死病因分型。由1名神經內科主治醫師閱讀患者病歷后確定腦梗死類型。③LEDVT診斷標準:具有靜脈血栓形成的病史和臨床特征；彩色多普勒超聲特征符合靜脈血栓形成，管腔堵塞，血流信號不完全或無血流信號。排除標準：①入院前已發生LEDVT者或既往有靜脈血栓形成者；②惡性腫瘤并發卒中；③顱內靜脈及靜脈竇血栓形成者；④伴有嚴重的血液病者；⑤臨床資料不完整者。以腦梗死TOAST分型、性別相同，年齡±9歲進行1∶2配比隊列中其他研究對象，其余納入與排除標準與病例組相同的同期住院治療的腦梗死患者98例為對照組。

1.2 方法采用巢式病例對照研究的方法。由經過培訓的1名研究小組成員使用統一自制調查表，從該院HIS系統提取入組患者電子病歷信息。包括一般資料、入院時疾病信息、入院時及入院后第一次實驗室指標和住院時間(病例組為確診LEDVT住院時間)及治療用藥(病例組為確診LEDVT前的治療用藥)。①一般資料有年齡、性別、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、費用支付方式。②入院時疾病信息包含入院時合并癥、血壓、意識狀態、肢體癱瘓肌力、mRS評分、Barthel指數評分、Caprini評分。③實驗室檢查指標需在入院時及入院后24小時內，有 D-二聚體、凝血酶、血小板、血脂、血糖等。④住院時間：病例組為確診LEDVT住院時間，對照組為出院或死亡或轉科前。⑤治療用藥：住院期間(病例組為確診LEDVT前)治療用藥，有抗血小板聚集藥、抗凝藥、脫水劑和利尿劑。

1.3 統計學方法應用SPSS 23統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；非正態分布以M(P25，P75)表述，比較采用秩和檢驗。計數資料用率或構成比表述，比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)和約登指數最大時的最佳臨界值、靈敏性、特異性。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況本次研究共納入腦梗死患者147例，其中病例組49例，對照組98例。大動脈粥樣硬化型66例(44.9%)、心源型栓塞型24例(16.3%)、小動脈閉塞型42例(28.6%)、其他原因型12例(8.2%)和不明原因型3例(2.0%)；男87例(59.2%)，女60例(40.8%)；年齡42～91歲[(72.06±10.86)歲]。

2.2 兩組患者Caprini評分、D-二聚體和住院時間比較兩組患者Caprini評分、D-二聚體和住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者Caprini評分、D-二聚體和住院時間比較

2.3 不同預測方式臨界值、敏感性、特異性及ROC曲線下面積比較Caprini評分、D-二聚體和住院時間單獨及聯合預測LEDVT的最佳臨界值、敏感性、特異性、最大約登指數和AUC值及其比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 Caprini評分、D-二聚體和住院時間單獨及聯合預測LEDVT的ROC曲線下面積比較

3 討論

由于病因不同，受損部位不同，腦梗死的臨床表現差異很大。本研究采用巢式病例對照，以腦梗死TOAST分型、性別和年齡匹配研究對象，減少抽樣誤差對結果的影響。

目前尚無專門預測急性腦梗死發生LEDVT風險的評估工具。Caprini評分用于內科住院患者風險評估建議使用累積風險評分≥4來預測DVT[7]，用于預測神經內科住院患者DVT的最佳臨界值為5分，敏感性91.4%，特異性78.0%[8]。本研究結果顯示，Caprini評分預測腦梗死患者LEDVT的最佳臨界值為4.5分和特異性為79.6%，與其基本一致，但敏感性較低，約為61.2%，其原因可能是研究對象疾病構成不同。

D-二聚體是預測、診斷或排除診斷和治療DVT的重要指標[9～11]，用于預測腦卒中發生DVT的最佳臨界值不同研究的結果不一致[12, 13]。本研究結果提示，D-二聚體預測腦梗死患者并發LEDVT的最佳臨界值為2.31 mg/L,敏感性和特異性均不高，分別為53.1%和78.9%。與報道用于預測急性腦卒中患者LEDVT的最佳臨界值為5.50 mg/L,靈敏度89.0%，特異性82.0%結果不一致[13]，其原因可能是高D-二聚體水平與腦梗死的風險相關而與腦出血無關[14]，也可能與腦梗死發生后D-二聚體水平會升高，兩周以后開始下降有關。以腦梗死患者入院后7天的彩色超聲檢查為LEDVTD的判斷標準，D-二聚體的最佳臨界值為1.2 mg/L,敏感性為91.5%，特異性為88.2%[5]，其結果有差異的原因可能是D-二聚體的血漿水平與急性腦梗死之間的真正關系仍不確定[15]。這也可能是導致本研究D-二聚體預測的敏感性和特異性均不高的原由。同時，本研究以出現結局事件(并發LEDVT)或出院或死亡或轉科為住院時間，最佳臨界值為7.5天，敏感性為75.5%，特異性為82.7%，可能與腦梗死后血漿D-二聚體水平變化相關，急性腦梗死后1周內發生LEDVT風險高，應采用積極的預防措施。

本研究結果顯示，腦梗死患者入院時Caprini評分≥4分，且血漿D-二聚濃度≥2.31 mg/L，提示患者在入院后8天之內發生LEDVT的風險更高，臨床醫務人員更應重視LEDVT的預防。

綜上，Caprini評分聯合D-二聚體及住院時間預測急性腦梗死患者發生LEDVT的風險具有一定的臨床價值，是一種經濟、安全的早期篩查手段。