蓯蓉牛膝湯加味聯合阿侖膦酸鈉治療骨質疏松癥的效果及對骨折發生率的影響

趙 勇，李 妮，彭馨怡

(成都市第三人民醫院/西南交通大學附屬醫院，四川 成都 610031)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)作為全身骨代謝障礙綜合征，由于骨小梁丟失、骨微結構被破壞等因素而出現全身骨量減少、骨脆性增加與骨折危險性增高的一類臨床綜合征[1]。骨質疏松嚴重時易導致患者骨痛、駝背甚至骨折，威脅患者生存質量[2]。成骨、破骨細胞平衡被打破造成骨強度下降是增加骨折風險的重要原因，故需維持骨細胞平衡及正常骨密度，二膦酸鹽類藥物是目前臨床普遍用于治療OP的一線藥物，此類藥物在改善OP臨床診治方面具有一定療效，但有觀點表示長期服用該類藥物有安全風險[3]。OP屬中醫的骨痹、骨極等范疇，病機在于脾腎虧虛致筋骨失養，故補腎益脾是骨質疏松中醫常用治療方法[4]。蓯蓉牛膝湯加味是依據詹紅生教授骨質疏松治療經驗加減得來，具有補腎健脾、行氣活血、強骨止痛之效。本研究采用蓯蓉牛膝湯加味聯合阿侖膦酸鈉治療OP，探討其對骨代謝指標及其他臨床癥狀的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2020年10月我院門診收治的94例OP患者。納入標準：①符合西醫OP診斷標準[5]；②符合中醫診斷標準[6]：腰背疼痛，四肢酸軟，面沉牙枯，頭暈目眩，耳鳴健忘，咽干口燥，舌苔淡紅，脈沉細；③患者知情同意。排除標準：①合并內分泌系統疾??；②伴肝腎功能不全；③伴有嚴重精神障礙；④妊娠或哺乳期婦女。根據就診序號單雙號分為研究組和對照組各47例，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組予對癥治療，在此基礎上每日服用阿侖膦酸鈉(默沙東，批號:J20130085)，清晨空腹溫開水送服，每次10 mg，用藥后30 min后再進食，勿躺臥，持續12周。

研究組在對照組基礎上采用蓯蓉牛膝湯加味治療，方藥基本方組成：肉蓯蓉25 g(君藥)；臣藥：川牛膝15 g，杜仲15 g，當歸10 g，赤芍藥12 g，丹參8 g，炙甘草8 g，氣血不足加用熟地黃10 g，黃芪7 g；疼痛加重者輔以雞血藤8 g。用水煎服，300 ml/劑，早晚各服用1次。用藥時間持續12周。

1.3 觀察指標①中醫癥候積分：記錄并比較兩組用藥前后主證腰背疼痛、四肢酸軟及次證頭暈目眩、肌肉無力等中醫癥候積分，分值0～4分，癥狀越明顯中醫癥候積分越高[7]。②骨代謝參數：用藥開始前及結束后，所有對象在清晨空腹條件下采集外周靜脈血，采用ELISA法檢測骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、I型膠原C端肽(CTX-1)、骨型堿性磷酸酶(BALP)及全甲狀旁腺素(iPTH)水平。③骨密度：使用韓國MEDIKORS雙能X射線骨密度儀測定患者股骨頸、第2～4腰椎(L2～4)、髖關節及Wards三角區的骨密度。④炎癥因子：血清樣本采集及檢測方法均與骨代謝指標檢測相同，檢測內容包括血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及白介素-6(IL-6)水平。⑤全身疼痛情況：使用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估兩組治療前及治療后3、6、12周軀體疼痛情況，將痛覺量化為0～10之間的數字，數值越高疼痛越嚴重。⑥骨折發生率：隨訪半年，記錄兩組受試者骨折發生率，通過X射線進行確診[9]。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.00軟件分析數據。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫癥候積分比較兩組用藥前中醫癥候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后兩組腰背疼痛、四肢酸軟、頭暈目眩及肌肉無力的中醫癥候積分均低于用藥前(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫癥候積分比較 (分)

2.2 兩組骨代謝指標比較兩組用藥前骨代謝指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后兩組BAP、BLAP、CTX-1及iPTH水平均低于用藥前(P<0.05)，且研究組BAP、BLAP、CTX-1及iPTH水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨代謝指標比較

2.3 兩組骨密度比較用藥前兩組骨密度比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后兩組股骨頸、L2-4、髖關節及Wards三角區骨密度均高于用藥前(P<0.05)，且研究組股骨頸、L2-4、髖關節及Wards三角區骨密度均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組骨密度比較 (g/cm3)

2.4 兩組炎癥因子比較用藥前兩組炎癥因子比較差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后兩組TNF-α、hs-CRP及IL-6均低于用藥前(P<0.05)，且研究組TNF-α、hs-CRP及IL-6均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組疼痛評分比較用藥前兩組疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；而用藥后3、6、12周兩組疼痛評分均低于用藥前(P<0.05)，且研究組疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組疼痛評分比較 (分)

2.6 兩組骨折發生率比較用藥后隨訪半年，研究組骨折發生率為2.13%(1/47)；對照組骨折發生率為14.89%(7/47)，差異有統計學意義(χ2=4.919，P=0.027)。

3 討論

傳統醫學認為OP是由于腎氣不足造成骨絡空心或骨絡被氣血所阻隔造成退行性病變，且由于OP患者出現骨質的超微結構退行性改變故而又稱為骨萎[10]。在中醫治療OP上強調補腎治療，標本同治，補益肝腎同時活血通絡，輔以祛痰化濁之功效，緩解患者臨床癥狀[11]。詹紅生教授根據《三因司天方》結合自身治療OP的經驗總結出了蓯蓉牛膝湯，該湯劑的臨床成效顯著，具有異病同治的作用。

本研究得出：用藥后，研究組腰背疼痛、四肢酸軟、頭暈目眩及肌肉無力等中醫癥候積分均低于對照組，說明在二膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉治療基礎上加用蓯蓉牛膝湯加味更能有效改善OP患者臨床癥狀，驗證了黃松等[12]研究結論。究其原因為阿侖膦酸鈉主要作用靶點為抑制骨吸收，有助于提高骨強度，提升骨密度[13]；而蓯蓉牛膝湯加味的組方中蓯蓉作為君藥，壯陽補腎、和氣益精，可治療腰膝疼痛，筋骨無力；川牛膝具有祛風除濕、溫經活絡之效，用于關節痹痛，足萎痙攣，是為臣藥；丹參活血散瘀、清心止痛；赤芍祛瘀止痛、健脾利水；當歸補血和中，與赤芍合用有活血止痛之效；杜仲強筋補肝腎，強筋骨，諸藥共奏益氣補腎，健脾之功效，緩解患者臨床癥狀[14]。

血清BAP及BLAP是機體骨代謝標志物，對于骨細胞形成、生長及骨微結構的改變具有高度敏感性和特異性；CTX-1由成熟膠原蛋白降解而成，參與破骨細胞的增殖分化及活性表達，CTX-1的高表達狀態可提示患者破骨細胞增多，骨吸收加強，骨質疏松的風險增大；iPTH是甲狀腺分泌的激素，參與調控機體內的鈣含量、磷含量，維持骨骼健康，其大量釋放時可引起骨質疏松等骨性疾病[15～17]。本研究發現研究組用藥后血清BAP及BLAP均高于對照組，CTX-1、iPTH均低于對照組，提示研究組患者的骨代謝及骨密度恢復情況優于對照組，也進一步表明加用蓯蓉牛膝湯加味對OP患者的臨床治療效果更佳。萬永鮮等[18]研究發現OP患者由于骨的退行性病變導致骨代謝加快，影響患者關節正常活動。所謂肝為木，腎為水，腎與肝互為因果，肝腎同治為治療之重點[19]。蓯蓉牛膝湯中肉蓯蓉主用益腎補精血，川牛膝補肝益神，肝腎同治，輔以丹參、赤芍藥、杜仲等臣藥共同合血益氣，強筋壯骨，則促進骨代謝指標的恢復，促進骨密度的增強[20]。

本研究發現研究組患者用藥后炎癥指標表達水平改善情況顯著優于對照組，說明OP患者加用蓯蓉牛膝湯加味可促進其體內炎性水平的恢復，這與董林等[21]研究結論相似。OP患者由于骨細胞的代謝異常，且TNF-α及IL-6等呈高表達狀態時可誘導破骨細胞生成，加快骨吸收，進一步加重患者的骨質疏松癥狀[22，23]。川牛膝與杜仲、赤芍藥、當歸共同疏通經絡，有效促進患者OP癥狀改善，同時減少骨細胞的異常代謝[24]。本研究還發現，相較于對照組，研究組用藥后的疼痛評分更低，表明加用蓯蓉牛膝湯加味可有效緩解患者疼痛等癥狀。分析原因為蓯蓉牛膝湯加以雞血藤，緩解疼痛，同時組方肉蓯蓉、川牛膝、丹參、赤芍藥、當歸等君藥臣藥共同治療，改善OP癥狀，有效緩解疼痛。隨訪半年發現，加用蓯蓉牛膝湯加味的研究組患者新發骨折發生率低于對照組，為本研究的創新點，說明在使用二膦酸鹽類藥物的基礎上遵循中醫辯證原則加用蓯蓉牛膝湯加味有助于預防OP患者骨折發生。

綜上，蓯蓉牛膝湯加味聯合阿侖膦酸鈉治療OP患者，較單獨應用阿侖膦酸鈉，臨床療效更佳，可加強骨密度與骨代謝的恢復，促進炎癥因子表達水平降低，減少患者疼痛，有效預防骨折，有較高的臨床應用價值。