羥乙基淀粉和乳酸林格氏液對腹腔鏡婦科手術患者多糖包被完整性的影響研究

汪瑩瑩，張逢源，石力文，鄧 姣，路志紅

(空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，陜西 西安 710032)

液體治療能夠影響外科患者的預后，“晶”“膠”之爭一直是液體治療領域的熱點研究主題[1]。對液體種類的合理選擇應基于一個與生理變化密切相關的指標，單純使用靜態的壓力指標并不能準確反映循環系統的負荷狀態，也不能準確預測對液體治療的反應性。多糖包被是廣泛存在于血管內皮和血流之間的網狀分子層，具有半透膜特性。多糖包被完整性與微循環狀態和組織滲漏情況密切相關，多糖包被層被破壞后可引起血漿蛋白及大分子物質滲漏,因此多糖包被降解產物多配體蛋白聚糖1(SDC-1)、透明質酸(HA)、硫酸乙酰肝素(HS)的水平可從一定程度上反映液體治療的效果[2]。充分了解不同液體對多糖包被完整性的影響可為圍術期液體復蘇提供病理生理基礎的相關證據，有利于優化患者預后[3]。但目前對于晶體液和膠體液對術中多糖包被的影響研究還很有限，特別是術中常用的羥乙基淀粉溶液和乳酸林格氏液，臨床研究證據不足[4～6]。本研究擬評估羥乙基淀粉溶液和乳酸林格氏液對腹腔鏡手術患者多糖包被分解產物濃度的影響是否存在差異，并隨訪患者術后并發癥、胃腸功能恢復時間、住院時間等指標，從而確定最有利于患者圍術期狀態的液體治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年10月14日至2021年11月16日在我院擇期腹腔鏡婦科手術患者64例。入選標準：全身麻醉下行擇期腹腔鏡婦科手術患者，年齡18～80歲。排除標準：ASA分級>Ⅲ級；預計手術時間<1 h或>3 h；體重指數(BMI)<18.5或>29.9 kg/m2；3個月內發生過任何腦血管意外，如腦卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)等；3個月內發生過不穩定心絞痛、心肌梗死者；肝腎功能嚴重異常者(嚴重肝功能異常：谷丙轉氨酶、結合膽紅素、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素其中之一大于正常值上限2倍；嚴重腎功能異常：肌酐清除率<30 ml/min)；存在糖尿病急慢性并發癥者；術前訪視血壓≥180/110 mmHg(WHO-ISH高血壓指南3級高血壓)；確定/懷疑有濫用或長期應用麻醉性鎮靜鎮痛藥者；3個月內再次手術者；術中失血量過多或手術時間過長者。隨機數字法分為晶體組和膠體組各32例。因手術時間過長或失血量過多剔除者4例，最終膠體組28例、晶體組32例完成研究。兩組患者年齡、體重、手術類型及麻醉時長等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批(KY20202073-F-1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入室后建立上肢靜脈通道，按照分組進行液體預充，建立監測，包括無創連續血壓監測、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、麻醉深度。麻醉誘導采用丙泊酚靶控輸注(效應室濃度3 μg/ml)，舒芬太尼4 μg /kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg /(kg·min)，丙泊酚靶控輸注(效應室濃度2～4 μg /ml)維持。按分組進行液體管理。晶體組和膠體組分別在麻醉誘導前輸注乳酸林格氏液(生廠商：石家莊四藥有限公司，批號2008041907)和羥乙基淀粉電解質溶液(生廠商：費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：81QH787)。輸注劑量為18 ml/(kg·h)，輸注時間為20分鐘。隨后分別按4～6 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格氏液和2∶1輸注乳酸林格/羥乙基淀粉電解質注射液，維持脈壓變異度(PPV)<12%。液體輸注由一名不參與麻醉和指標評估的研究者實施，患者及指標評估者對分組不知情。手術結束(最后一針縫皮結束)前15 min給予納布啡0.1 mg/kg，手術結束前5 min停用丙泊酚，手術結束時停用瑞芬太尼。停藥前手控膨肺3次。手術結束后，待呼之睜眼、自主呼吸良好時拔除氣管導管。

在T0、T3、T5時間點抽取靜脈血，離心機3000轉/分鐘20 min后取上層血清-80 ℃冰箱保存，采用ELISA試劑盒(上海西唐生物科技有限公司)測定血清中SDC-1、HA、HS水平。記錄患者術中和術后恢復指標。

1.3 觀察指標① 手術結束時多糖包被降解物的水平(SDC-1，HA，HS)。②術中血流動力學指標；記錄輸液前(基線)、麻醉誘導前、手術開始時、手術開始60 min、手術結束時、拔管后即刻的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。術中低血壓發生率和血管活性藥用量； ③術后24 h惡心嘔吐評分(0分為無惡心嘔吐，1分為有惡心無嘔吐，2分為有嘔吐)；飲水時間、排氣時間；④術后住院期間主要并發癥發生率(心肌梗死、心為衰竭、呼吸衰竭、二次機械通氣、腦梗死)；手術結束至拔管時間；術后住院時間。

1.4 統計學方法統計分析采用SPSS Statistics 26.0軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以比例(%)表示，比較采用χ2檢驗。重復測量的血流動力學和多糖降解產物水平數據采用重復測量方差分析檢驗。影響因素分析采用Logstic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清學指標比較兩組患者術前、術中、術后的SDC-1、HA和HS水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。進一步多重比較表明膠體組SDC-1在術中和術后較術前顯著下降(均P<0.05)，膠體組術中HS較術前顯著下降(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學指標比較 (μg/ml)

2.2 兩組血流動力學指標兩組患者術中各時間點SBP、DBP、MAP及HR比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較

2.3 兩組術后恢復指標比較兩組患者術中低血壓發生率和血管活性藥物使用率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。拔管時間、術后24 h惡心嘔吐評分、飲水時間、排氣時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者住院期間均未發生預定義的主要并發癥。見表4。

表4 兩組患者術中及術后恢復指標

3 討論

本研究結果表明，在腹腔鏡手術患者，與乳酸林格氏液相比，預充和輸注羥乙基淀粉溶液者多糖包被降解產物SDC-1和HS的水平更低，但兩組患者術中血流動力學指標和術后恢復指標無顯著差異。

既往研究觀察膿毒癥等狀態下液體治療對內皮多糖包被影響的較多[7]，但尚未見腹腔鏡手術患者的相關研究。近年來，研究者們逐漸關注到圍術期很多導致全身炎性反應增加的因素均可能對內皮多糖產生影響[8]，與本研究一致。Li等也在神經外科手術患者觀察到了羥乙基淀粉溶液對多糖包被的有益效應[9]。但在另外一項對腹部手術患者的研究中，則僅觀察到羥乙基淀粉對多糖包被可能無有害影響[10]，可能是由于該研究中是在患者發生低血壓和使用苯腎上腺素的背景下使用羥乙基淀粉，此時患者可能已經發生了多糖包被的改變。在失血性休克的動物中，羥乙基淀粉甚至比全血還更有利于多糖包被的保護[11]。

本研究觀察到乳酸林格氏液對多糖包被降解無影響。盡管有些研究提示晶體液可能對多糖包被有害，但與目前的研究結果并不一致[12,13]，而且以動物實驗為多，缺乏高質量的臨床研究；其次這些有害效應的結果更多的是與快速大量輸注有關[14]，而以本研究中所采用的劑量和速度進行預擴容和輸注，并不會對多糖包被產生不良影響；此外，既往研究中所用晶體液大多為生理鹽水，而平衡鹽液的影響還有待研究證實。

盡管我們觀察到了羥乙基淀粉溶液對多糖包被可能的益處，但在血流動力學指標和術后胃腸功能恢復指標等方面，兩組患者并未表現出差異。本研究納入的均為ASAⅠ～Ⅱ級手術時間較短的患者，而液體種類對多糖包被的影響在老年患者、大的腹部手術、骨科手術、心胸手術等容量管理難度較大的患者尤其值得關注[15]。

本研究的局限性在于對多糖包被的測量為間接性方法。正交相位光譜法和側流暗場成像可用于多糖包被的直接測定[16]。但既往研究表明其測量結果的可靠性及其與多糖包被完整性的相關性仍然值得懷疑。目前臨床實踐中量化多糖包被降解的最常用方法仍為測量血清中的多糖包被降解物[17]。多項研究均表明SDC-1 是一種相對公認的多糖包被降解生物標志物。

綜上所述，腹腔鏡手術患者輸注羥乙基淀粉溶液比單純輸注乳酸林格氏液可能更有利于多糖包被的穩定，對于維持微循環的穩定可能有益。