膠囊內鏡聯合雙氣囊小腸鏡診治不明原因消化道出血的價值研究

黃應文，鄧園園，王麗娟，王 林，周 俊

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第924 醫院消化科，廣西 桂林 541000）

消化道出血是一種由消化性潰瘍、消化道腫瘤、血管病變、NSAIDs 藥物等諸多因素誘發的急危重癥。此病患者多會出現嘔血、解黑便等癥狀，癥狀的嚴重程度與出血量、出血速度密切相關。不明原因消化道出血（OGIB）患者的出血病灶通常位于小腸，是指經胃鏡、結腸鏡、小腸CT、腸系膜血管造影成像（DSA）等檢查后仍無法確定病因的反復性消化道出血[1]，臨床確診比較困難，占所有消化道出血的5% 左右[2]。因小腸具有重疊排列結構特殊、游離性大的特點，故常規的胃鏡及結腸鏡無法到達深部小腸進行直視檢查[3]。因此，臨床醫生一直在尋找更為有效的診斷技術來診斷小腸疾病。近年來，隨著膠囊內鏡及雙氣囊小腸鏡的出現及廣泛應用，小腸疾病的診斷準確率逐漸提高[4]。然而，部分病灶隱蔽小腸出血的診斷仍然是一個臨床難題。如何充分利用現有的檢查方法有效提高小腸出血的診斷和治療效率，依舊是臨床醫生亟需深入探討的問題。本文對2015 年6 月至2020 年4月在我院接受治療的74 例OGIB 患者進行研究，旨在探討膠囊內鏡聯合雙氣囊小腸鏡在OGIB 診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015 年6 月至2020 年4 月在我院接受治療的74 例OGIB 患者作為研究對象。其中有男性45 例，女性29 例；其年齡為22 ～79 歲，平均年齡（58.34±4.24）歲；其中存在明確出血灶的患者有66例。其納入標準是：存在經胃鏡和結腸鏡檢查無法確定病因的消化道出血；存在嘔血、便血、解黑便、糞便隱血陽性等情況；自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在食管胃底靜脈曲張；存在肝腎功能異常、凝血功能障礙；存在腸道狹窄或腸粘連。本次研究已獲得我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

采用膠囊內鏡和（或）雙氣囊小腸鏡對74 例患者進行檢查，檢查前先對患者進行血常規、凝血功能、心電圖和腹部立位片等檢查，并囑咐其禁食。檢查開始前6 ～12h 為患者清潔腸道。進行膠囊內鏡檢查的方法是：在口服去泡劑后的10 min 內吞服膠囊。吞服膠囊后立即穿戴記錄儀背心，直至檢查結束。在檢查過程中，應遠離較強的磁場和電場環境，且應避免進行可導致圖像記錄儀發生移動的活動。檢查結束后，脫下記錄儀背心。注意觀察膠囊是否排出（一般是在當天或4 d 之內排出）。進行雙氣囊小腸鏡檢查的方法是：采用Fujinon EN-450P5 型雙氣囊電子小腸鏡（日本富士公司提供）對患者進行檢查。檢查開始時采用丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114）對患者進行復合麻醉，并根據臨床癥狀對其病變位置進行判斷。患者若存在解黑便癥狀，優先經口側進鏡。患者若存在解血便癥狀，優先經肛側進鏡。檢查前在小腸鏡上套上外套管套，安裝2 個氣囊，確定其充氣和放氣功能正常后開展檢查。檢查時由1 名醫師控制旋鈕并對進鏡方向進行調節，由1 名護士負責插鏡和插送外套管，并對內鏡和外套管進行反復充氣、放氣和滑動。當經口側內鏡進入十二指腸水平段后，持續充氣、放氣和滑動外套管，同時通過旋鏡和鉤拉等動作將內鏡推入小腸遠端。經肛側內鏡到達乙狀結腸后進行上述操作。如經口側進鏡后無法確診，則改為進行經肛側進鏡檢查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理研究數據。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

74 例患者共進行膠囊內鏡檢查54 次，雙氣囊小腸鏡檢查41 次（包括經口小腸鏡檢查28 次，經肛小腸鏡檢查13 次）。其中8 例患者行膠囊內鏡、經口、經肛雙氣囊小腸鏡檢查后未見出血灶，其余66 例患者均已明確出血原因。經口雙氣囊小腸鏡檢查對出血灶的檢出率為71.43%（20/28），經肛雙氣囊小腸鏡檢查對出血灶的檢出率為38.46%（5/13）。經口雙氣囊小腸鏡檢查與經肛雙氣囊小腸鏡檢查對出血灶的檢出率相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 病因診斷情況

在66 例明確出血原因的患者中，因間質瘤出血者共14 例，占比21.21% ；因小腸憩室出血者共6例，占比9.09% ；因小腸潰瘍出血者共29 例，占比43.94% ；因血管病變出血者共10 例，占比15.15% ；因鉤蟲病出血者1 例，占比1.52% ；因克羅恩病出血者共3 例，占比4.55% ；因黏膜炎癥出血者共3 例，占比4.55%。

2.3 治療后隨訪情況

隨訪3 個月后發現，接受手術治療的21 例患者其再出血的發生率為0.48%（1/21），接受雙氣囊小腸鏡下治療( 氬離子凝固術、硬化劑注射治療等) 的33 例患者其再出血的發生率為3.03%（1/33）；未查明出血原因的8 例患者，經藥物對癥治療后，再出血的發生率為0%。

3 討論

OGIB 是臨床上常見的一種急危重癥。如不能盡早明確出血原因、及時進行有效的止血，患者極易出現失血性休克、心腦血管意外、多器官衰竭等并發癥，從而可危及其生命安全。及時、準確地判斷出血原因并及時進行止血處理至關重要[5-6]。有研究指出，在對OGIB 患者進行檢查時，膠囊內鏡檢查對潰瘍、血管病變、小腸腫物、憩室進行診斷的準確性不高，這可能與其在消化道內的移動主要依賴腸道的蠕動，其前行方式是非勻速和跳躍式的,且可能發生突然加速、翻轉、傾斜、逆行有關。而且，膠囊內鏡攝像鏡頭位于膠囊的一側，不能完全拍攝到所有的腸黏膜。另外，腸液、積血易附著于病灶表面，而膠囊內鏡不能沖洗、吸引腸內容物，不能使腸腔充氣擴張，故腸液、積血也會影響診斷。膠囊內鏡通過腸腔的速度過快等因素也可能是導致病變被漏診的原因[7-9]。在本研究中，在病情得到明確診斷后，部分患者采用雙氣囊小腸鏡下相關治療技術或外科手術進行了治療。結果顯示，治療后患者的再出血率較低。有研究指出，雙氣囊小腸鏡技術在診治小腸出血（尤其是小腸潰瘍、血管性出血）中的應用價值較高[10-11]。近年來，膠囊胃鏡在國內外臨床上得到了廣泛的應用。其診斷的準確性與傳統的電子胃鏡相近，且檢查時無需對患者進行麻醉，患者的舒適度較高。

綜上所述，膠囊內鏡聯合雙氣囊小腸鏡在OGIB診療中的應用價值較高。此法值得在臨床上推廣應用。