遠隔缺血后適應技術應用于急性缺血性腦卒中早期血管內治療中對腦缺血的保護作用

陳美心，盛 飛

（1. 大冶市人民醫院神經內科一病區，湖北 大冶 435100 ；2. 孝感市中心醫院，湖北 孝感 432000）

急性缺血性腦卒中也叫腦梗死，是一種發病率較高的腦血管疾病。早期對急性缺血性腦卒中患者進行血管內治療可快速開通堵塞的腦血管，從而減輕缺血對腦組織造成的損害[1]。但對此病患者進行早期血管內治療后，其腦組織易發生缺血再灌注損傷，損害其腦功能[2]。遠隔缺血后適應技術是指對機體的相對非重要器官（如肢體）進行短暫、規律、非損傷性的反復血流阻斷與復流刺激，以誘導機體產生對缺血缺氧的耐受，從而減輕遠隔重要器官（如心、腦、肝、腎等）缺血再灌注損傷的一種技術[3]。本文主要是探討遠隔缺血后適應技術應用于急性缺血性腦卒中早期血管內治療中對腦缺血的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年7 月至2021 年12 月在我院行早期血管內治療的急性缺血性腦卒中患者74 例納入本研究。其納入標準是：1）病情符合急性缺血性腦卒中的診斷標準。2）由動脈粥樣硬化引起的腦血管狹窄或堵塞。3）具有進行血管內治療的指征。4）對本研究表示知情同意。其排除標準是：1）顱內存在活動性出血或有出血傾向。2）發生前循環大面積梗死。3）存在重要器官功能不全。4）合并有高血壓，且血壓無法得到有效控制。5）遠隔肢體發生病變。按照隨機分組的原則將其分為對照組和觀察組，每組各有患者37 例。在對照組患者中，有男性20 例，女性17 例；其年齡為47 ～68 歲，平均年齡為（59.21±5.66）歲；其中，合并有高血壓、糖尿病、血脂異常的患者分別有25 例、7 例、13 例。在觀察組患者中，有男性20例，女性17 例；其年齡為47 ～69 歲，平均年齡為（59.20±5.73）歲；其中，合并有高血壓、糖尿病、血脂異常的患者分別有24 例、8 例、12 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行早期血管內治療，方法是：選擇其右側股動脈入路，局麻后進行穿刺、置管。之后根據患者的具體情況選擇動脈溶栓或機械取栓。動脈溶栓者經股動脈在血栓部位的多個點位注射尿激酶，每次注射1 萬U，注射次數不可超過10 次。10 min后根據血管造影檢查的結果判定溶栓的效果，若治療效果不理想，則根據患者的具體情況再次注入適量的尿激酶，尿激酶的總注入量不可超過50 萬U。對于行機械取栓的患者，利用微導管向病變血管內送入取栓支架，達到血栓部位后釋放支架，待支架充分與血栓接觸后，撤出支架和微導管。根據血管造影檢查的結果判定取栓的效果，若取栓效果不理想，則根據患者的具體情況再次行取栓操作，但總操作次數不可超過3 次。治療期間，為觀察組患者應用遠隔缺血后適應技術，對照組患者未應用遠隔缺血后適應技術。遠隔缺血后適應技術：行血管內治療前，將無創血壓袖帶固定在患者膝關節上方的3 ～5 cm 處。術中在血管再通恢復血流的1 min 內，對血壓袖帶進行充氣加壓，使壓力達到200 mmHg，以便阻斷下肢血流，阻斷的標準為足背動脈搏動消失。充氣時間為 5 min，放氣時間同樣為5 min，連續循環3 次。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前、治療后24 h 及7 d 的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Barthel 指數評定量表（MBI）評分、凝血功能指標及炎癥指標。NIHSS 的總分為42 分，患者神經功能損傷的程度與其NIHSS 評分呈正相關。MBI 的總分為100分，患者的日常生活能力與其MBI 評分呈正相關。凝血功能指標包括纖維蛋白原（Fib）和D-二聚體（D-D），其檢測方法是：采集患者的靜脈血5 mL，經離心處理（轉速為3500 r/min，離心時間為10 min）后分離出血清，采用全自動生化分析儀測定血清中Fib、D-D的水平。炎性指標包括C 反應蛋白（CRP）和白細胞介素-6（IL-6），其檢測方法是：采集患者晨起空腹狀態下的靜脈血5 mL，經離心處理（轉速為3500 r/min，離心時間為10 min）后分離出血清，采用全自動生化分析儀測定血清中CRP 的水平，采用ELISA試劑盒和全自動酶標儀測定血清中IL-6 的水平。

1.4 統計學方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，計數資料用% 表示，分別用t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者NIHSS 評分及MBI 評分的比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分、MBI 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24 h 及7 d，觀察組患者的NIHSS 評分均低于對照組患者，其MBI 評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者NIHSS 評分及MBI 評分的比較（分，± s）

表1 治療前后兩組患者NIHSS 評分及MBI 評分的比較（分，± s）

注：a 與本組治療前相比，t=2.942，P=0.004；b 與本組治療后24 h 相比，t=12.088，P ＜0.001 ；c 與本組治療前相比，t=14.203，P ＜0.001；d 與本組治療前相比，t=7.245，P ＜0.001；e 與本組治療后24 h 相比，t=14.664，P ＜0.001 ；f 與本組治療前相比，t=19.304，P ＜0.001 ；g 與本組治療前相比，t=-0.618，P=0.538；h 與本組治療后24 h 相比，t=-9.150，P ＜0.001；i 與本組治療前相比，t=-9.440，P ＜0.001；j 與本組治療前相比，-6.908，P ＜0.001；k與本組治療后24 h 相比，t=-15.094，P ＜0.001 ；l 與本組治療前相比，t=-22.231，P ＜0.001。

組別 NIHSS 評分 MBI 評分治療前 治療后24 h 治療后7 d 治療前 治療后24 h 治療后7 d對照組（n=37） 15.33±2.05 14.02±1.77a 9.56±1.38bc 18.96±5.11 19.67±4.77g 32.70±7.23hi觀察組（n=37） 15.26±2.13 12.15±1.51d 7.47±1.22ef 19.09±5.05 27.62±5.56j 48.23±6.17kl t 值 0.144 4.889 6.902 -0.110 -6.601 -9.939 P 值 0.886 ＜0.001 ＜0.001 0.913 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較

治療前，兩組患者血清D-D、Fib 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24 h，兩組患者血清Fib 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24 h，觀察組患者血清D-D 的水平高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后7 d，觀察組患者血清D-D、Fib 的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（± s）

注：a 與本組治療前相比，t=-4.662，P ＜0.001；b 與本組治療后24 h 相比，t=-7.434，P ＜0.001 ；c 與本組治療前相比，t=-11.399，P ＜0.001 ；d 與本組治療前相比，t=-13.140，P ＜0.001；e 與本組治療后24 h 相比，t=16.393，P ＜0.001 ；f 與本組治療前相比，t=1.462，P=0.148 ；g 與本組治療前相比，t=-4.851，P ＜0.001；h 與本組治療后24 h 相比，t=-5.053，P ＜0.001；i 與本組治療前相比，t=-9.435，P ＜0.001；j 與本組治療前相比，t=-4.260，P ＜0.001；k 與本組治療后24 h 相比，t=-1.962，P=0.054；l 與本組治療前相比，t=-6.175，P ＜0.001。

組別 血清D-D（mg/L） 血清Fib（g/L）治療前 治療后24 h 治療后7 d 治療前 治療后24 h 治療后7 d對照組（n=37） 0.72±0.33 1.10±0.37a 1.89±0.53bc 2.91±0.67 3.73±0.78g 4.79±1.01hi觀察組（n=37） 0.73±0.31 1.74±0.35d 0.64±0.21ef 2.89±0.63 3.56±0.72j 3.90±0.77kl t 值 -0.134 -7.644 13.337 0.132 0.974 4.263 P 值 0.894 ＜0.001 ＜0.001 0.895 0.333 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者炎性指標的比較

治療前，兩組患者血清CRP、IL-6 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后24 h，兩組患者血清CRP、IL-6 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后7 d，觀察組患者血清CRP、IL-6 的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者炎性指標的比較（± s）

表3 治療前后兩組患者炎性指標的比較（± s）

注：a 與本組治療前相比，t=-10.077，P ＜0.001 ；b 與本組治療后24 h 相比，t=-3.967，P ＜0.001 ；c 與本組治療前相比，t=-13.542，P ＜0.001 ；d 與本組治療前相比，t=-10.421，P ＜0.001 ；e 與本組治療后24 h 相比，t=3.477，P ＜0.001 ；f 與本組治療前相比，t=-7.381，P ＜0.001 ；g 與本組治療前相比，t=11.852，P ＜0.001；h 與本組治療后24 h 相比，t=2.103，P=0.039；i 與本組治療前相比，t=-11.224，P ＜0.001；j 與本組治療前相比，t=-10.097，P ＜0.001；k 與本組治療后24 h 相比，t=11.666，P ＜0.001；l 與本組治療前相比，t=1.617，P=0.110。

組別 血清CRP（mg/L） 血清IL-6（ng/ml）治療前 治療后24 h 治療后7 d 治療前 治療后24 h 治療后7 d對照組（n=37） 6.52±2.78 15.10±4.37a 19.49±5.12bc 5.07±1.51 11.32±2.83g 10.07±2.25hi觀察組（n=37） 6.50±2.59 15.41±4.51d 12.05±3.77ef 5.06±1.39 9.91±2.57j 4.60±1.03kl t 值 0.032 -0.300 7.118 0.030 2.244 13.446 P 值 0.975 0.765 ＜0.001 0.976 0.028 ＜0.001

3 討論

急性缺血性腦卒中患者的腦組織會發生血液供應障礙，從而可導致其腦組織出現缺血、缺氧性壞死，并隨之出現神經功能障礙[4]?；謴湍X組織的血液供應是治療急性缺血性腦卒中的關鍵[5]。近年來隨著血管內治療技術在臨床上的應用，急性缺血性腦卒中患者的血管再通率和再通速度均得到了明顯提高[6]。但血流恢復后，大量的氧氣會進入腦組織的缺血區域，產生損傷腦組織的活性物質，進而可使患者的腦組織發生缺血再灌注損傷[7]。采用遠隔缺血后適應技術預防腦缺血再灌注損傷的原理目前尚不十分清楚[8]。有研究認為，對急性缺血性腦卒中患者進行血管內治療時，應用遠隔缺血后適應技術可開放線粒體ATP 敏感性鉀通道，抑制線粒體通透性轉換孔的開放，進而可對靶組織起到保護作用[9-10]。NIHSS 在評價急性缺血性腦卒中患者神經功能缺損方面應用廣泛[10]。MBI 是臨床上評價多種疾病患者日常生活能力的重要工具[11]。本研究的結果顯示，治療后24 h 及7 d，觀察組患者的NIHSS 評分均低于對照組患者，其MBI 評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示對急性缺血性腦卒中患者進行早期血管內治療時，應用遠隔缺血后適應技術能有效減輕其神經功能損傷，提高其生活自理能力。血液高凝狀態與急性缺血性腦卒中的發生和嚴重程度之間均具有密切的聯系[12]。D-D是纖維蛋白降解的產物，可反映機體纖溶系統的活性。Fib 是參與凝血和止血過程的重要蛋白。本研究的結果顯示，治療后24 h 兩組患者血清D-D、Fib 的水平均升高，但治療后7 d 觀察組患者的這兩項指標呈現明顯的回落趨勢。提示對急性缺血性腦卒中患者進行早期血管內治療時，應用遠隔缺血后適應技術能改善其血液的高凝狀態。研究指出，急性缺血性腦卒中發生后出現的炎癥反應會對患者的腦組織造成損傷[13]。CRP 是急性時相蛋白的一種，它是臨床上最常用的炎性指標。IL-6 是炎癥反應的重要介導因子。本研究中，兩組患者在治療后24 h 其血清CRP、IL-6 的水平均明顯上升，這是因為進行血管內治療會對患者的血管造成刺激，從而可引發炎癥反應[14-15]。治療后7 d，觀察組患者血清CRP、IL-6 的水平均明顯低于對照組患者。提示遠隔缺血后適應技術的應用有利于減輕患者機體的炎癥反應。

綜上所述，在對急性缺血性腦卒中患者進行早期血管內治療時，應用遠隔缺血后適應技術能有效減輕其神經功能損傷，改善其血液的高凝狀態，減輕其機體的炎癥反應和腦組織的缺血再灌注損傷，提高其生活自理能力。