持續腎臟替代治療啟動后液體平衡對膿毒癥急性腎損傷患者預后的影響

孔祥宇，達啟敏慧，李 帥

（第八師石河子市總醫院急診內科，新疆 石河子 832000）

膿毒癥是由人體對感染反應失調導致的器官功能障礙綜合征，嚴重時可導致器官功能不全及循環障礙，致死率較高[1]。腎臟是膿毒癥發生時的易損器官，膿毒癥所致急性腎損傷（AKI）患者的院內病死率高達60%[2-3]。進行持續腎臟替代治療（CRRT）是目前臨床上治療膿毒癥急性腎損傷的有效方式。相關的研究表明，CRRT 啟動后的液體平衡可顯著影響患者的預后[4]。本文對我院收治70 例膿毒癥急性腎損傷進行研究，旨在探討CRRT 啟動后液體平衡對膿毒癥急性腎損傷患者預后的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將2018 年1 月至2021 年1 月期間于我院就診的70 例行CRRT 的膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對象。其納入標準是：1）病情符合《嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南》[5]中關于膿毒癥的診斷標準及《國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南》[6]中關于急性腎損傷的診斷標準；2）具有進行CRRT 的指征；3）接受CRRT 前3 天的液體平衡數據完整；4）知情并同意參與本研究。其排除標準是：1）已進入終末期腎病階段，需要長期接受透析治療；2）液體平衡數據不完整；3）存在非膿毒癥所致的急性腎損傷；4）需要接受腎移植手術。其中有男43 例，女27 例；其年齡為29 ～80 歲，平均年齡（62.3±2.9）歲；其中膿毒癥致病原因為發生肺部感染的患者有35 例，為發生導管相關性血流感染的患者有15 例，為發生消化道感染的患者有14 例，為發生其他部位感染的患者有6 例。將其中行CRRT 28 d 后死亡的45 例患者作為死亡組，將行CRRT 28 d 后未死亡的25 例患者作為生存組。兩組研究對象的基本資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標

1）比較兩組患者病情被診斷為膿毒癥時的相關檢查指標，包括白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血乳酸(Lac)、血液酸堿度(pH)、B 型鈉尿肽(BNP) 等生化指標、序貫器官衰竭(SOFA) 評分、升壓藥物使用比例及機械通氣支持比例。2）比較CRRT 啟動時兩組患者的相關指標，包括生化指標（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評分、急性腎損傷三期比例、診斷為膿毒癥至CRRT 啟動的間隔時間(Tsepsis-CRRT)、診斷為急性腎損傷至CRRT 啟動的間隔時間(TAKI-CRRT)、呋塞米用量、升壓藥物用量。3）比較CRRT 啟動后48 h 內兩組患者的液體量指標，包括液體入量、液體出量、超濾量、尿量、累積液體量、液體負平衡比例。累積液體量= 累積液體入量- 累積液體出量。液體負平衡的判定依據是累積液體量＜0。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病情被診斷為膿毒癥時相關檢查指標的比較

在病情被診斷為膿毒癥時，兩組患者的WBC、PLT、Cr、BUN、Lac、血pH、BNP 的水平、SOFA 評分、升壓藥物使用比例、機械通氣支持比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者病情被診斷為膿毒癥時相關檢查指標的比較

2.2 CRRT 啟動時兩組患者相關指標的比較

在CRRT 啟動時，兩組患者的生化指標（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評分、急性腎損傷三期比例、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT、呋塞米用量、升壓藥物用量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 CRRT 啟動時兩組患者相關指標的比較

2.3 CRRT 啟動后48h 內兩組患者液體量指標的比較

在CRRT 啟 動 后 的 第1 個24 h 期 間，死 亡 組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。在CRRT 啟 動 后 的 第2 個24 h 期間，兩組患者的液體入量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在CRRT 啟 動 后48 h 內，死 亡 組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。在CRRT 啟 動 后 的 第1 個24 h 期間、CRRT 啟動后的第2 個24 h 期間、CRRT 啟動后48 h 內，兩組患者的超濾量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；其液體出量、尿量、累積液體量、液體負平衡比例相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 CRRT 啟動后48 h 內兩組患者液體量指標的比較

3 討論

膿毒癥患者的常見癥狀包括寒戰、發熱、心慌等，嚴重者可并發多器官功能障礙或衰竭[7-8]。多數膿毒癥患者都會并發不同程度的腎損傷，具體發生機制尚不完全清楚[9-10]。對于膿毒癥急性腎損傷患者，目前臨床上主要是對其進行對癥治療（如糾正代謝紊亂、維持內環境穩定、抗感染等）及腎臟替代治療[11]。急性腎損傷患者體內的毒素、炎性介質、代謝廢物較多，無法正常排出，從而可引起代謝紊亂、水電解質失衡，而早期進行CRRT 可凈化患者的血液，將有害物質排出體外，從而可減輕患者腎臟及其他器官的負擔，減輕其體內的炎癥反應，促進其康復[12-13]。有研究表明，在進行CRRT 期間，生存患者在CRRT 啟動后48 h內的累積液體量明顯低于死亡患者[14]。相關的研究表明，液體過負荷患者90 d 內的死亡率是非液體過負荷患者的2 倍[15]。上述研究均表明，液體過負荷是導致膿毒癥急性腎損傷患者死亡的危險因素。本研究選取了70 例在我院行CRRT 的膿毒癥急性腎損傷患者，回顧分析了他們的相關臨床資料，結果顯示，在病情被診斷為膿毒癥時，兩組患者的WBC、PLT、Cr、BUN、Lac、血pH、BNP 的水平、SOFA 評分、升壓藥物使用比例、機械通氣支持比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在CRRT 啟動時，兩組患者的生化指標（Cr、BUN、Lac、血pH、BNP）、SOFA 評分、急性腎損傷三期比例、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT、呋塞米用量、升壓藥物用量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明，在病情被診斷為膿毒癥時及CRRT 啟動時兩組患者病情的嚴重程度、臟器功能并無顯著差異。可見，CRRT 的啟動并不是影響患者預后的因素。本研究的結果顯示，在CRRT 啟動后的第1 個24 h 期間，死亡組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。在CRRT 啟動后的第2 個24 h 期間，兩組患者的液體入量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在CRRT 啟動后48 h 內，死亡組患者的液體入量高于生存組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。在CRRT 啟動后的第1 個24 h期間、CRRT 啟動后的第2 個24 h 期間、CRRT 啟動后48 h 內，兩組患者的超濾量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；其液體出量、尿量、累積液體量、液體負平衡比例相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，累積液體量的多少可能是影響患者預后的因素。這可能是因為，減小液體負荷、保持液體負平衡可減輕腎臟瘀血，從而可有效控制患者病情的進展。

綜上所述，CRRT 啟動后48 h 內液體負平衡是膿毒癥急性腎損傷患者28 d 生存率的獨立保護因素，臨床醫生在進行相關治療的過程中應密切監測患者的液體平衡情況，盡可能保持其CRRT 啟動48 h 內的液體負平衡。