超聲引導腰方肌阻滯對THA患者術后急性疼痛的影響

劉鋒利

（安陸市普愛醫院，湖北 安陸 432600）

全髖關節置換術（THA）是臨床上治療髖關節疾病常用的術式之一。進行此手術可使患者髖關節的功能恢復正常，但手術創傷較大，易引起劇烈疼痛，不利于患者的術后恢復。故在術后對患者的疼痛進行控制尤為重要，可減輕患者的疼痛，促進其快速恢復[1]。常規的麻醉藥物可緩解患者的疼痛，但使用劑量過大易引起心律失常等不良反應，不利于患者的術后恢復[2]。超聲引導下腰方肌阻滯是臨床上常用的術后多模式鎮痛方法之一，可以阻斷體表軀體痛與內臟痛，具有鎮痛效果好、作用時間長等優點。本文對在我院接受THA 的104 例患者進行研究，旨在探討超聲引導腰方肌阻滯對THA 患者術后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年3 月在我院接受THA 的104 例患者作為研究對象。其中有男51 例，女53 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.36±2.26）歲；其中美國麻醉醫師協會麻醉（ASA）分級為Ⅰ級的患者有56 例，為Ⅱ級的患者有48 例。其納入標準是：1）病情符合髖關節骨折的診斷標準[3]；2）年齡≥50 歲；3）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是：1）對麻醉藥物嚴重過敏；2）存在凝血功能異常；3）存在心、肺、肝、腎等器官的疾病；4）存在精神疾病；5）存在血液系統疾病。采用簡單隨機分組法將其分為腰方肌阻滯組（n=52）和腰叢阻滯組（n=52）。腰方肌阻滯組患者中有男29 例，女23 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.23±2.87）歲；其中ASA 分級為Ⅰ級的患者有27 例，為Ⅱ級的患者有25 例。腰叢阻滯組患者中有男22 例，女30 例；其年齡為65 ～75 歲，平均年齡（70.49±2.13）歲；其中ASA 分級為Ⅰ級的患者有29 例，為Ⅱ級的患者有23 例。兩組研究對象的年齡、性別和ASA 分級等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術前準備方法是：兩組患者在手術前均接受禁食、禁飲8 h。在患者進入手術室后，為其開放靜脈通路，監測其心電圖、血壓和血氧飽和度。所有麻醉操作均由同一個麻醉醫師完成。麻醉誘導方法是：為患者靜脈輸注咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980026）0.03 mg/kg、依托咪酯注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379）0.2 mg/kg、舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171）0.5 μg/kg 和苯磺酸順式阿曲庫銨注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，選擇合適的氣管導管進行插管，接呼吸機輔助通氣。讓患者持續吸入1.5% 的七氟烷（生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20173156），并為其持續靜脈泵注瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199），泵注速度為10 μg/（kg·h）。根據患者心率、血壓的變化情況調整麻醉藥的用量。麻醉方法是：待麻醉誘導完成后，為腰方肌阻滯組患者在超聲引導下進行腰方肌阻滯。患者取側臥位，常規消毒鋪巾后，將凸陣低頻超聲探頭(4 ～8 MHz) 置于髂嵴與肋緣之間的中線上，緩慢向背側滑動，找到“三葉草”結構。然后用2% 的利多卡因（生產廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20063856）進行局部浸潤麻醉，采用短軸平面內技術將22 G 神經穿刺針穿刺至腰方肌與腰大肌之間。在回抽確定無血后，注射0.4% 的羅哌卡因（生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113463）30 mL。在找到腰叢阻滯組患者的腰叢神經（腰大肌內后高回聲結構）后，將針尖引導穿刺至其周圍。在回抽確定無血后，注射0.4% 的羅哌卡因30 mL。在術后，為兩組患者均使用自控靜脈鎮痛泵進行鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 觀察并記錄兩組患者在開始誘導前2 min（T1）、麻醉誘導后（T2）、插入支氣管鏡時（T3）及術后清醒時（T4）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化情況。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(VAS) 評估兩組患者術前、術后6 h、12 h、24 h 的疼痛程度。0 ～2分為輕微疼痛（Ⅰ度），3 ～5 分為中度疼痛（Ⅱ度），6 ～8 分為重度疼痛（Ⅲ度），＞8 分為嚴重疼痛（Ⅳ度）。

1.3.3 麻醉后不良反應 觀察兩組患者麻醉后不良反應（包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等）的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用重復測量方差分析比較組間和組內差異，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較

在T2、T3、T4， 腰 方 肌 阻 滯 組 患 者 的HR、MAP 均低于腰叢阻滯組患者（F時間=4.003、P時間=0.007，F組間=13.670、P組間＜0.0001，F交互=1.054、P交 互=0.368 ；F時 間=10.850、P時間＜0.0001，F組 間=18.020、P組 間＜0.0001，F交互=1.663，P交互=0.174）。詳見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（± s ）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（± s ）

注：*與T1 比較，P ＜0.05。

組別 HR(次/min) MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4腰方肌阻滯組（n=52） 83.61±7.15 84.21±7.62* 85.58±8.45* 84.75±7.58* 84.58±7.45 85.62±7.45* 88.37±7.42* 86.23±8.20*腰叢阻滯組（n=52） 84.12±7.16 87.47±8.55* 89.26±8.61* 88.67±7.43* 85.11±7.34 88.60±7.34* 93.13±7.56* 90.71±8.42*F 值組間/P 值組間 13.670/＜0.0001 18.020/＜0.0001 F 值時間/P 值時間 4.003/0.007 10.850/＜0.0001 F 值交互/P 值交互 1.054/0.368 1.663/0.174

2.2 兩組患者不同時間點疼痛評分的比較

在 術 后6 h、12 h、24 h， 腰 方 肌 阻 滯 組 患者的VAS 評分均顯著低于腰叢阻滯組患者（F時間=221.400、P時 間＜0.0001，F組 間=35.180、P組 間＜0.0001，F交 互=5.166、P交 互＜0.0001）。詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，± s ）

注：* 與術前比較，P ＜0.05。

組別 VAS 評分術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h腰方肌阻滯組（n=52） 6.38±1.28 4.22±1.60* 2.28±1.24* 1.49±1.14*腰叢阻滯組（n=52） 6.27±1.20 5.37±1.27* 3.26±1.57* 2.58±1.32*F 值組間/P 值組間 35.180/＜0.0001 F 值時間/P 值時間 221.400/＜0.0001 F 值交互/P 值交互 5.166/0.0001

2.3 兩組患者麻醉后不良反應發生率的比較

腰方肌阻滯組患者麻醉后不良反應的發生率（7.69%）與腰叢阻滯組患者麻醉后不良反應的發生率（13.46%）相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者麻醉后不良反應發生率的比較

3 討論

近年來，隨著我國老年人口的增加，髖關節疾病的發病率逐漸升高，致使THA 的使用愈發廣泛。在術后，部分老年患者會因疼痛而出現焦慮、恐慌等情緒，不利于其術后恢復[4]。隨著快速康復理論的普及，圍手術期鎮痛得到了臨床上的重視。超聲引導腰方肌阻滯是近年來新興起的一種軀干神經阻滯技術，適用于髖部及下肢手術的圍手術期鎮痛，可減輕患者的疼痛，促進其術后的恢復[5]。本研究的結果顯示，相較于腰叢阻滯組患者，腰方肌阻滯組患者血流動力學指標的變化更平穩。這說明，超聲引導腰方肌阻滯有利于維持患者血流動力學指標的穩定。究其原因，可能是由于進行超聲引導腰方肌阻滯時可對麻醉藥物的用量進行控制，從而可減輕藥物對機體產生的損傷。有學者認為，超聲引導腰方肌阻滯可明顯減小患者圍手術期的應激反應，有利于減輕炎癥反應，從而可使患者的血流動力學指標保持穩定[6]。本研究的結果顯示，在術后6 h、12 h、24 h，腰方肌阻滯組患者的VAS評分均顯著低于腰叢阻滯組患者。這說明，超聲引導腰方肌阻滯可緩解THA 術后患者的疼痛。分析其原因，可能是由于進行超聲引導腰方肌阻滯時麻醉藥物在腰間筋膜及椎旁擴散可阻滯交感神經，增加側支循環，改善血供，從而可達到快速鎮痛的目的，且有利于組織損傷的修復。此外，進行超聲引導腰方肌阻滯時將麻醉藥注入患者的腰背筋膜內可增加藥物的作用時間，擴大藥物的作用范圍，使藥物更易浸潤到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙或胸腰平面，從而產生更廣泛的鎮痛作用。進行超聲引導腰方肌阻滯時麻醉藥物擴散的范圍距離神經軸突的交感干更近，可在短時間內達到鎮痛的目的。

綜上所述，進行超聲引導腰方肌阻滯可減輕THA 患者的術后急性疼痛，且有利于維持其血流動力學指標的穩定，從而可促進其術后恢復。此法值得在臨床上推廣應用。