米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果評價

宋云霓，王曉萍，李 瓊，王明波，江紅葉

（東莞東華醫院，廣東 東莞 523000）

剖宮產術后瘢痕妊娠是指受精卵在女性剖宮產術后的子宮切口上著床的一種異位妊娠，它是剖宮產術后的一種遠期并發癥。此類患者胚胎著床的部位在剖宮產術后的瘢痕處，若未及時發現并進行早期處理，胎盤的絨毛組織會植入瘢痕處，行清宮術時易引起大出血，威脅患者的生命安全[1-2]。經介入與用藥預處理后，根據剖宮產術后瘢痕妊娠的類型與胎盤的血供情況，可采用常規清宮術或腹腔鏡手術等進行治療。研究指出，用米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果較好[3]。為證實這一結論，筆者選擇2018 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫院收治的100 例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為研究對象，探討用米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫院收治的100 例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷標準；一般狀況良好且認知功能正常；對研究內容知情，并簽署了書面協議。其排除標準是：對本研究中所用的藥物過敏或對清宮術存在禁忌證；胎盤絨毛組織植入瘢痕處過深；存在其他可能對本研究結果造成影響的因素。按照隨機數表法將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組50 例患者的年齡為26 ～34 歲，平均年齡為（30.23±1.05）歲。觀察組50 例患者的年齡為25 ～35 歲，平均年齡為（30.12±1.11）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用米非司酮、縮宮素聯合清宮術對對照組患者進行治療，方法是：從清宮術前3 d 開始口服米非司酮，每次服25 mg，每隔12 h 服1 次。連續用藥3 d 后對患者實施術前備血、開通靜脈通道及做好應對大出血的搶救準備工作，之后在超聲的引導下對其實施清宮術，在手術開始前向其宮頸內注射縮宮素10 U。嚴格按照清宮術的標準流程進行各項手術操作。用米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術對觀察組患者進行治療。米非司酮的用法同上，清宮術的操作方法同上。在手術開始前向患者的宮頸內注射垂體后葉素6 U。術中觀察患者的宮腔是否有活動性出血，若有活動性出血，則在宮腔內放置18 號導尿管水囊行壓迫止血或行介入手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前、治療后3 周血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的水平。比較兩組患者血β-HCG水平降至正常的時間、術中的出血量、手術的時間、絨毛組織吸收的時間、住院的時間、治療的費用及術后并發癥的發生率。比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無效評估其療效。顯效：手術過程順利，患者術中的出血量較少，術后未出現并發癥，宮腔內的胎盤組織被完全清除干凈。有效：手術過程較順利，患者術中的出血量尚可，術后未出現并發癥或出現輕微的并發癥，宮腔內有少量胎盤組織殘留，后期可自行排出。無效：手術過程不順利，患者術中的出血量較多，術后出現中重度的并發癥，宮腔內有大量的胎盤組織殘留，后期不能自行排出，需行二次手術或采用其他手段進行治療。（顯效例數+ 有效例數）/ 總例數×100%。治療前后，分別采用36 項健康狀況調查問卷（SF-36）調查兩組患者的生活質量。該問卷包括生理功能、社會功能、情感職能、精神健康4 個維度，各維度的總分均為100 分，患者的評分越高表示其生活質量越好。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，計量資料用均數±標準差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時間的比較

治療前，兩組患者血β-HCG 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3 周，觀察組患者血β-HCG 的水平低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者血β-HCG 水平降至正常的時間短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時間的比較（± s ）

表1 治療前后兩組患者血β-HCG 水平及血β-HCG 水平降至正常時間的比較（± s ）

組別 血β-HCG 水平降至正常的時間（d） 血β-HCG（mIu/mL）治療前 治療后3 周觀察組（n=50） 31.25±3.45 10789.33±2567.42 478.88±231.33對照組（n=50） 44.36±6.41 10328.88±2344.77 1563.45±345.55 t 值 12.735 0.936 18.443 P 值 ＜0.001 0.176 ＜0.001

2.2 兩組患者各項臨床指標的比較

觀察組患者術中的出血量少于對照組患者，其手術的時間、絨毛組織吸收的時間和住院的時間均短于對照組患者，其治療的費用少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（± s ）

表2 兩組患者各項臨床指標的比較（± s ）

組別 術中的出血量（mL） 手術的時間（min）絨毛組織吸收的時間（h） 住院的時間（d） 治療的費用（萬元）觀察組（n=50）87.64±12.06 9.84±3.61 20.27±6.31 7.31±3.05 0.62±0.20對照組（n=50）213.15±15.61 21.56±3.40 30.18±9.25 10.94±3.21 1.15±0.23 t 值 44.991 16.711 6.258 5.797 12.296 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

2.5 治療前后兩組患者SF-36 評分的比較

治療前，兩組患者SF-36 中各項指標的評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者SF-36 中的生理功能評分、社會功能評分、情感職能評分、精神健康評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 治療前后兩組患者SF-36 評分的比較（分，± s）

表5 治療前后兩組患者SF-36 評分的比較（分，± s）

組別 生理功能評分 社會功能評分 情感職能評分 精神健康評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 62.37±4.12 82.39±6.75 32.02±2.61 76.86±9.74 32.36±4.06 78.96±5.42 33.62±5.70 80.43±6.78對照組（n=50） 61.95±5.01 64.82±5.16 32.08±2.66 43.16±5.26 33.03±4.14 56.24±4.16 34.05±2.70 52.16±3.74 t 值 0.458 14.623 0.114 21.527 0.817 23.514 0.482 25.816 P 值 0.324 ＜0.001 0.455 ＜0.001 0.208 ＜0.001 0.315 ＜0.001

3 討論

剖宮產術后瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種。近年來隨著行剖宮產術患者數量的增多及三胎政策的開放，剖宮產術后瘢痕妊娠的發生率逐年增高。剖宮產術后子宮瘢痕處的肌壁薄弱，存在較多的纖維組織，彈性較差，且子宮瘢痕位置的生長速度跟不上二次妊娠后胚胎的生長速度，最終可導致瘢痕處破裂出血[4]。對剖宮產術后瘢痕妊娠患者進行介入治療或腹腔鏡手術雖然可取得良好的效果，但治療費用較高，對手術醫生和手術器械的要求也較高，且易影響女性卵巢的功能，因此存在一定的局限性[5-6]。近年來，臨床上采用藥物+ 清宮術的方法治療剖宮產術后瘢痕妊娠，取得了較好的療效。作為一種抗早孕藥物，米非司酮常被臨床上用于終止早孕和緊急避孕兩個方面。近年來隨著人們性觀念的開放，米非司酮的使用率逐漸升高[7]。此藥是一類固醇類的抗孕激素制劑，能幫助女性實現緊急避孕，還可用于進行藥物流產。米非司酮能夠與內源性孕酮競爭受體，抑制孕酮的合成，促使胎盤的絨毛組織變性壞死，最終可導致胚胎死亡。另外，米非司酮對凋亡的細胞有滋養作用，可促使血β-HCG 的水平下降及黃體溶解[8]。垂體后葉素屬于抗利尿激素，其合成后會輸送到垂體后葉儲存，當人體的血容量顯著降低、滲透壓升高時，垂體后葉素就會被釋放入血，對腎臟集合管與遠曲小管產生作用，加速水的重吸收，發揮濃縮尿液的作用[9-10]。通常情況下，垂體后葉素在血液中的濃度較低，基本不會產生收縮血管平滑肌的作用。若血液中垂體后葉素的濃度升高，可促使血管收縮，導致血壓上升。垂體后葉素還可經垂體門脈系統到達腺垂體，促使促腎上腺皮質激素（ACTH）的釋放，并使血液中的凝血因子釋放增加[11-13]。垂體后葉素內含催產素、加壓素，其中加壓素會直接對血管的收縮產生強烈的促進作用，導致肺小動脈收縮，肺內血流量減少，肺循環壓力降低，進而可發揮優良的止血作用[14]。垂體后葉素的半衰期較短，于人體內可維持30 min，對平滑肌有強烈的收縮作用。對患者行清宮術時，向其宮頸內注入垂體后葉素可促使子宮及局部血管的收縮，能顯著減少術中的出血量，有效降低患者大出血的發生風險[15]。對剖宮產術后瘢痕妊娠患者行清宮術時，需要在彩超的引導下進行，應先吸除子宮中上段、下段的蛻膜組織，盡量吸除妊娠囊，然后再用較小的壓力將子宮瘢痕位置的蛻膜與殘余的絨毛組織清理干凈，避免搔刮瘢痕部位，若子宮瘢痕部位出現破裂，應及時行手術修補[16]。術后若患者發生陰道大量出血，需及時對其實施宮腔球囊壓迫止血，必要時需對其實施子宮動脈栓塞術或其他手術[17-18]。有研究得出，因子宮瘢痕位置的肌層薄弱，加之周圍的血供豐富，因此對剖宮產術后瘢痕妊娠患者直接行清宮術易誘發術中大出血等并發癥[19]。而在術前為患者應用米非司酮和垂體后葉素，能有效降低其術中及術后大出血的發生率。本研究的結果顯示，治療后3 周觀察組患者血β-HCG 的水平低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組患者相比，觀察組患者術中的出血量和治療的費用均更少，其手術的時間、絨毛組織吸收的時間、住院的時間和血β-HCG 水平降至正常的時間均更短，術后并發癥的發生率更低，治療的總有效率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者SF-36 中各項指標的評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與汪建華等[20]的研究結果基本一致。

綜上所述，用米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果較為理想，能減少患者術中的出血量和術后的并發癥，縮短其術后恢復的時間，提高其生活質量，且治療的費用相對較低，該治療方案的有效性、安全性和經濟性均較高。