Hcy、hs-CRP及NT-proBNP在AMI患者并發急性心衰中的診斷價值

毛磊 耿國英 時靜 姬勁銳 趙秋霞 劉恒亮★

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發生能夠增加患者急性心力衰竭的發生風險，流行病學研究顯示，在AMI 基礎上合并的心力衰竭的發生率可達5%以上［1］，特別是在梗死面積較大、合并基礎代謝性疾病等人群中，心力衰竭的發生風險更高。臨床上心力衰竭的發病較為急驟，病情進展較為迅速，短期內即可造成患者多器官功能衰竭及循環障礙。對于心力衰竭的預測，能夠指導臨床上早期的利尿、脫水、強心等對癥治療，降低患者的病死率，改善臨床結局。血清學指標的評估在心血管疾病的診斷及預測過程中具有重要的參考價值，超敏C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）等是反應心肌細胞早期損傷及細胞膜完整性破壞的重要因子，其表達濃度的上升還能夠促進心肌細胞的凋亡等病理過程，促進心力衰竭的發生［2-3］；N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是評估心肌細胞舒張功能的重要指標，在心力衰竭早期即可發現顯著的表達變化［4］。為了進一步探討不同的指標在評估早期AMI 合并心力衰竭的發生風險，本研究探討了hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 的表達變化，并揭示了其診斷學價值。

1 研究對象與方法

1.1 基線資料

選取2020年1月至2021年8月在河南省鄭州人民醫院確診的AMI 患者148 例，根據紐約心臟病學會心功能分級標準［5］（New York Heart Association，NYHA）分級≥Ⅱ級的患者判斷為心衰組57例、非心衰組91 例。心衰組，男34 例、女23 例，年齡55～75 歲，平均（66.9±9.6）歲，體質量指數（BMI）（24.0±2.0）kg/m2，入院時收縮壓/舒張壓（135.1±12.6）/（81.4±8.3）mmHg，合并糖尿病23 例、吸煙25例。非心衰組，男54 例、女37 例，年齡52～79 歲，平均（65.0±11.0）歲，BMI（23.3±2.4）kg/m2，入院時收縮壓/舒張壓（134.3±10.4）/（80.1±9.7）mmHg，合并糖尿病38 例、吸煙42 例。兩組的年齡、性別等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準

①AMI 患者的診斷標準參考《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》［5］中的診斷標準；②患者的年齡≤79 歲；③經心電圖檢查、心肌酶學指標確診［6］為新發AMI 患者；④起病至入院時間＜24 h；⑤既往未發生心衰病史；⑥研究方案經醫學倫理委員會審查后實施。所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①伴有嚴重感染；②腫瘤疾病；③伴有免疫功能缺陷、低下；④血糖、血壓未能得到控制；⑤先心病、心瓣膜疾病；⑥主動脈夾層；⑦縮窄性心包炎；⑧腦血管病史患者。

1.3 指標檢測方法

抽取患者空腹肘部靜脈血3～5 mL 血清，室溫下放置1 h 后上離心機處理（4 000 r/min，10 min，離心半徑10 cm）后取血清待測。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800 化學發光免疫分析儀進行Hcy及NT-proBNP 的檢測，EasyBlot ECL 化學發光顯色試劑盒購自賽默飛公司；采用ELISA 法進行hs-CRP 的檢測，配套試劑購自羅氏公司。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0，計量資料應用（±s）表示，分析采用t檢驗；繪制ROC 曲線并計算相關診斷學指標；血清hs-CRP、Hcy 與NT-proBNP 的相關性采用Pearson 分析法；P值＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP比較

心衰組患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP水平均顯著的高于非心衰組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 比較（±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP，Hcy and NT-proBNP between two groups of patients（±s）

表1 兩組患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 比較（±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP，Hcy and NT-proBNP between two groups of patients（±s）

組別心衰組非心衰組t 值P 值n 57 91 hs-CRP（mg/L）10.34±3.26 8.12±2.79 4.412＜0.001 Hcy（mg/L）1.95±0.58 1.24±0.50 7.899＜0.001 NT-proBNP（pg/mL）4672.9±1847.0 1561.4±920.4 13.613＜0.001

2.2 AMI 并發心衰患者血清hs-CRP、Hcy 與NTproBNP 的相關性

心衰組患者的血清hs-CRP（r=0.592）、Hcy（r=0.634）與NT-proBNP 水平均呈顯著的正相關關系（P＜0.05）。

2.3 血清hs-CRP、Hcy 與NT-proBNP 診斷AMI 并發心衰患者的臨床價值

繪制ROC 曲線分析，血清hs-CRP、Hcy 與NTproBNP 聯合檢測診斷AMI 并發心衰患者的靈敏度為0.880、特異度為0.970、AUC 值為0.934，優于單一診斷（P＜0.05）。見表2、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curves

表2 血清hs-CRP、Hcy 與NT-proBNP 診斷AMI 并發心衰患者的臨床價值Table 2 Clinical value of serum hs-CRP，Hcy and NTproBNP in the diagnosis of patients with AMI complicated with heart failure

3 討論

AMI 導致的心力衰竭的發生，主要考慮與下列幾個方面的因素有關：①心肌細胞的壞死可以直接導致患者心臟泵血功能的障礙，并影響到舒張期血流的灌注；②AMI 導致的心肌細胞的壞死，特別是竇房結及房室交界處的心肌細胞的壞死等，能夠影響到心律失常的發生，導致室顫等惡性心律失常的發生，進而增加了心力衰竭的發生風險。但迄今為止臨床上主要通過BNP 等指標來評估心力衰竭的發生風險，單純BNP 雖然能夠在一定程度上反應心肌細胞的舒張功能障礙及心肌細胞的損傷程度，但其評估的靈敏度或者特異度等指標仍然較差，對于AMI 合并心力衰竭的整體預測效果不佳［6］。而超聲等影像學檢查屬于確診實驗，其在臨床上主要用來評估心力衰竭的病情嚴重程度，而對于疾病的早期預測及治療指導價值并不高。

hs-CRP 作為炎癥因子家族成員，其對于下游炎癥因子如IL-6 或者IL-10 等的富集作用，能夠促進心肌細胞線粒體的損傷，導致ATP 利用障礙，增加了單核細胞或者巨噬細胞等對于心肌細胞的浸潤［7-8］；Hcy 能夠通過對于半胱氨酸的代謝影響，增加過氧化損傷對于心肌細胞肌纖維特別是肌動蛋白的影響，導致等長收縮的障礙，心肌纖維的收縮及復舊均受到了明顯的影響［9-10］；NT-proBNP 是BNP 的前體成分，其濃度相對穩定，對于心力衰竭的評估特異度相對較高，在心室壁順應性下降的過程中，心房內皮細胞等分泌的NT-proBNP 等因子顯著上升［11］。

本次研究發現，在心力衰竭組患者血清中，相關指標的高表達趨勢較為明顯，其中hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 等各指標均呈現出了明顯的上升趨勢，提示其均可能參與到了心力衰竭的發生發展過程中，hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 的異常表達可能通過影響到下列幾個方面的因素，進而促進心力衰竭的發生［12-13］：①hs-CRP 能夠誘導體內炎癥瀑布反應，促進缺血性心肌細胞的再灌注損傷；②Hcy 對于體內還原型氧化酶的激活作用，能夠促進心肌細胞利用ATP 酶的障礙，導致能量利用代謝的異常。Huhta 等［14］在探討了43 例急性心力衰竭患者的血清分子譜表達后發現，hs-CRP、Hcy 的平均上升幅度可達25%、30%以上，在病死組患者中的相關指標高表達趨勢更為明顯，同時患者的病情進展速度、強心藥物治療效果等治療敏感性越差，相關指標的表達波動越為明顯。NT-proBNP 水平是臨床上評估心力衰竭發生的重要參考指標，而本次研究通過相關關系分析可見，hs-CRP、Hcy 的高表達與NT-proBNP 具有密切的相關性，hs-CRP、Hcy 在預測心力衰竭方面具有潛在的價值。血清hs-CRP、Hcy 與NT-proBNP 診斷AMI 并發心衰患者的臨床分析可見，單獨NT-proBNP 預測心力衰竭的靈敏度或者特異度等指標相對較高，接近80%，而hs-CRP、Hcy 單獨檢測的靈敏度或者特異度雖然偏低，但聯合不同的指標進行預測分析后可見，三種指標在早期評估心衰的過程中具有較高的診斷學價值。但也有研究者認為聯合不同的參考指標評估AMI 合并心衰容易導致漏診的發生［15-16］，鑒于NT-proBNP 等指標的診斷靈敏度較低而特異度較高的特點，臨床上可以通過綜合性分析患者臨床癥狀、生命體征等，進而早期識別、早期干預。

本次研究探討了AMI 基礎上并發心力衰竭的相關指標的預測價值。綜上所述，聯合檢測Hcy、hs-CRP 及NT-proBNP 對于早期預測AMI 患者并發心衰具有重要的臨床實用價值。