呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)聯(lián)合氣道反應(yīng)性測定對兒童咳嗽變異性哮喘早期鑒別價值分析

母東勤 劉利英

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無喘息、氣促等典型癥狀體征，但有氣道高反應(yīng)性的特殊類型哮喘［1-2］。本病為兒童常見病，據(jù)統(tǒng)計兒童慢性咳嗽中有17.0%～40.1%為咳嗽變異性哮喘，目前咳嗽變異性哮喘的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合支氣管激發(fā)試驗和（或）最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）日間變異率進行判斷［3］。但支氣管激發(fā)試驗對于部分誘發(fā)劑過敏、基礎(chǔ)通氣功能較差的患兒不適用，PEF日間變異率則需要連續(xù)監(jiān)測，耗時較長，兒童難以配合［4］。呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）為近年常用的氣道炎癥反應(yīng)監(jiān)測方法，該方法無創(chuàng)且安全性高，操作簡便具有較高的敏感性及客觀性［5］。潮氣呼吸肺功能檢測則為嬰幼兒常用的肺功能檢測法，其操作簡便、無創(chuàng)且無需配合，在兒童呼吸道疾病診斷中有重要的價值。目前關(guān)于FeNO 聯(lián)合潮氣肺功能檢測用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病診斷的研究雖有報道，但關(guān)于該方法用于兒童咳嗽變異性哮喘與呼吸道感染后咳嗽的早期鑒別方面的研究未見相關(guān)報道。因此本研究旨在通過分析呼出氣一氧化氮聯(lián)合氣道反應(yīng)性測定對兒童咳嗽變異性哮喘早期鑒別價值，以期為此類患者的臨床診斷鑒別提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2021年9月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的86例學(xué)齡前咳嗽變異性哮喘患兒為病例組，以性別、年齡（±2歲）進行1∶1配對選擇同期就診的呼吸道感染后慢性咳嗽患兒為對照組進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例組患兒符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［6］中咳嗽變異性哮喘的診斷，并經(jīng)支氣管激發(fā)試驗和（或）PEF日間變異率檢查證實；②對照組患兒符合《中國兒童慢性咳嗽診斷及治療指南（2013年修訂）》［7］中呼吸道感染后慢性咳嗽的診斷；③年齡0～6 歲；④接受FeNO 及潮氣肺功能檢測；⑤擬分析的相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管功能發(fā)育障礙的患者；②胸廓畸形或其他可能影響潮氣功能監(jiān)測結(jié)果的患兒；③合并心血管疾病者。其中病例組男45 例，女41 例；年齡平均（3.28±1.06）歲；身高平均（92.17±21.88）cm；平均體重（12.75±3.08）kg。對照組男45 例，女41 例；年齡平均（3.29±1.10）歲，身高平均（93.08±20.95）cm，平均體重（12.51±3.25）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患兒均行FeNO 及潮氣肺功能檢測，方法如下：①潮氣肺功能檢測：患兒給予10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜睡眠后戴上面罩，采用德國耶格公司生產(chǎn)的MasterScreen PAED 型肺功能檢測儀以流速傳感器檢測流速-容量指標(biāo)，取5 次最佳檢測結(jié)果平均值，計算每千克體重潮氣量（VT/kg）、呼氣流速峰值到達時間與呼氣時間的比值（TPTEF/TE）、呼氣流速峰值呼氣容積與呼氣容積的比值（VPTEF/VE）。②潮氣功能檢測完成后行FeNO 水平檢測：在患兒安靜狀態(tài)，用無錫尚沃醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的納庫倫呼氣分析儀檢測FeNO 水平［8］。③咳嗽癥狀嚴(yán)重程度：采用咳嗽癥狀積分［9］對患者進行評估，該評分包括日間積分與夜間積分2 部分，每個部分根據(jù)嚴(yán)重程度分為4 個等級，分別計0～3 分。0 分：無咳嗽；1 分：偶有咳嗽，對日常生活及睡眠無明顯影響；2 分：輕中度咳嗽，可對患者日?；顒?睡眠造成輕度的影響；3 分：頻繁咳嗽，可對患者的日常生活/睡眠造成嚴(yán)重的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，以Spearman 相關(guān)系數(shù)法分析FeNO 及潮氣肺功能指標(biāo)與咳嗽癥狀積分的相關(guān)性，以ROC 法評估FeNO 及潮氣肺功能指標(biāo)對兒童咳嗽變異性哮喘的診斷價值，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FeNO 與咳嗽癥狀積分比較

病例組患兒FeNO 與咳嗽癥狀積分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者FeNO 與咳嗽癥狀積分比較（±s）Table 1 Comparison of FeNO and cough symptom scores between the two groups（±s）

表1 兩組患者FeNO 與咳嗽癥狀積分比較（±s）Table 1 Comparison of FeNO and cough symptom scores between the two groups（±s）

組別病例組對照組t 值P 值n 86 86 FeNO（ppb）36.94±5.88 22.95±4.03 18.200 0.000咳嗽癥狀積分（分）4.52±1.33 3.51±1.04 5.548 0.000

2.2 兩組患者潮氣肺功能檢測指標(biāo)比較

病例組患兒VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者潮氣肺功能檢測指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of tidal pulmonary function test indexes between two groups of patients（±s）

表2 兩組患者潮氣肺功能檢測指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of tidal pulmonary function test indexes between two groups of patients（±s）

?

2.3 FeNO 及潮氣肺功能指標(biāo)與咳嗽癥狀積分的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：FeNO 與咳嗽癥狀積分呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE均與咳嗽癥狀積分呈負相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表3。

表3 FeNO 及潮氣肺功能指標(biāo)與咳嗽癥狀積分的相關(guān)性Table 3 Correlations between FeNO and tidal lung function indexes and cough symptom scores

2.4 ROC 分析

ROC 分析結(jié)果顯示：FeNO、VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 對兒童咳嗽變異性哮喘患者鑒別診斷的截斷 值分別為29.68 ppb、7.25 mL/kg、26.84%、29.03%；曲線下面積（Area under the curve，AUC）分別為0.901、0.881、0.796、0.756。聯(lián)合診斷的AUC 為0.962，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨檢測（Z=4.903、5.126、6.033、7.725，P=0.007、0.000、0.000、0.000）。見表4、圖1。

表4 ROC 分析Table 4 ROC analysis

圖1 ROC 圖Figure 1 ROC chart

3 討論

目前關(guān)于兒童咳嗽變異性哮喘的具體病因尚未完全明確，多認為與生活環(huán)境、感染、遺傳等因素有關(guān)。呼吸道感染后咳嗽同樣為兒童慢性咳嗽的常見類型，咳嗽變異性哮喘與呼吸道感染后咳嗽臨床表現(xiàn)較相似，且部分呼吸道感染后咳嗽患者有一過性氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)，這給兩者的鑒別帶來一定的困難［10］。目前臨床上常用支氣管激發(fā)試驗和（或）PEF日間變異率作為咳嗽變異性哮喘的鑒別方法，但上述檢測方法耗時較長且需要患兒的配合，對于學(xué)齡前兒童實施難度較大，有必要尋找更為簡便的指標(biāo)。

FeNO 為臨床常用的氣道炎癥反應(yīng)指標(biāo)，F(xiàn)eNO檢測過程是在自主呼吸平靜狀態(tài)下完成，無特殊的主動配合要求，目前常用于多種兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷［11-12］。本研究結(jié)果顯示病例組患兒FeNO 水平高于對照組，這可能與咳嗽變異性哮喘屬于嗜酸性粒細胞氣道炎癥，而呼吸道感染后慢性咳嗽為非嗜酸性粒細胞氣道炎癥疾病有關(guān)。雖然氣道中NO 水平受多種氣道炎癥反應(yīng)的刺激，但嗜酸性粒細胞炎癥對于NO 水平的影響最敏感，因而咳嗽變異性哮喘患兒FeNO 水平更高。本研究ROC 分析結(jié)果顯示FeNO 對咳嗽變異性哮喘患兒早期鑒別截斷值為29.68 ppb，靈敏度及特異度均為74.4%，仍有一定的提高空間，這可能與疾病異質(zhì)性的存在有關(guān)?？人宰儺愋韵蔫b別診斷僅憑單一指標(biāo)難以全面評估患者的狀態(tài)，應(yīng)綜合考慮多方面的因素，因此本研究在FeNO 的基礎(chǔ)上加以VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 等潮氣肺功能檢測指標(biāo)。潮氣肺功能檢測與FeNO 檢測相似，均不需要患兒作出特別的配合，對于學(xué)齡前兒童呼吸道疾病的診斷有著明顯的優(yōu)勢［13］。本研究結(jié)果顯示：病例組患兒VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外一項關(guān)于急性期支氣管肺炎與支氣管哮喘患兒的比較結(jié)果不同［14］，該研究中兩組患兒VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究所納入的患兒為呼吸道感染后慢性咳嗽患兒而非急性期支氣管肺炎患兒有關(guān)。急性支氣管肺炎可致患兒呼吸道出現(xiàn)大量分泌物而容易阻塞氣道，引起潮氣功能指標(biāo)異常，加上學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)功能本就較差，氣道腔道較為狹窄，在出現(xiàn)肺炎后氣道阻塞更明顯；呼吸道感染后慢性咳嗽的患兒與之不同的是，慢性咳嗽患兒呼吸道腫脹較急性期明顯的緩解，出現(xiàn)氣道阻塞的情況較少，因而VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 等潮氣肺功能指標(biāo)升高不明顯［15］?？人宰儺愋韵純浩毡橛袣饬鞴δ苷系K及呼吸道高反應(yīng)性，易引起支氣管平滑肌痙攣而致氣道阻塞。本研究ROC 分析結(jié)果顯示：聯(lián)合診斷的AUC 為0.962，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨檢測，這可能與聯(lián)合檢測可由氣道炎癥反應(yīng)及氣道阻塞情況兩方面綜合反應(yīng)患兒呼吸道病情而提高診斷效能有關(guān)。

綜上所述，咳嗽變異性哮喘患兒FeNO、VT/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE 與呼吸道感染后慢性咳嗽患兒具有顯著差異，上述指標(biāo)均可用作咳嗽變異性哮喘的早期鑒別，聯(lián)合檢測可提高診斷效能。