乳房外佩吉特病并肝轉移瘤應用磁共振脂肪及鐵定量技術一例

郭茜，尚全良

本文為回顧性研究，經過中南大學湘雅二醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：LYF2022023。

患者男，55 歲，2016 年發現右側腋窩腫塊至湖南省第二人民醫院行腫塊切除術，術后病理回報汗腺惡性腫瘤，后未予以進一步治療。2019 年7 月因右側腋窩再發腫塊入我院治療，予以右側腋窩淋巴結清掃術，術后病理回報右側腋窩淋巴結有腺癌轉移，以后均在我院治療及復查。2019 年9 月開始予以TP 方案（紫杉醇及順鉑）化療，術后定期回院常規復查。于2020 年12 月肝右葉新發兩處環形強化灶（圖1A、1B)，結合病史，考慮轉移，遂行右肝病變切除術，病理提示肝臟轉移性乳腺癌伴神經內分泌分化（圖1I～1K），免疫組化：CAM5.2（+）、EMA（+）、CEA（+）、GCDFP15（個別細胞）、ER（95%，染色強度：強）、PR（95%，染色強度：強）、CK7（+）、Ki-67（熱點區50%）、Syn（+）、PD-L1（CPS；1）、GATA3（+）、CK5/6（-）、CK20（-）、CD56（-）、TTF-（-）、p40（-）、p63（-）。2021 年4 月開始予以EP（VP-16 和順鉑）方案化療。2021 年10 月MRI 發現肝臟新發轉移灶（圖1C），繼續常規化療及肝臟MRI 定期復查。術后兩次復查MRI 均使用國產聯影uMR790 MRI 設備行常規序列+新型定量FACT（fat analysis calculation technique）序列掃描，對肝臟無腫瘤實質區行肝脂肪及鐵定量。2022年1月MRI常規復查時發現肝臟轉移灶較2021 年10 月縮小（圖1C、1D），且2022 年1 月的非腫瘤區肝實質質子密度脂肪分數（proton density fat fraction, PDFF）及反映鐵沉積的R2*值均較前次下降（2021年10月平均PDFF為5.0%，R2*值為66.3 Hz；2022 年1 月PDFF為4.1%，R2*值為61.5 Hz）（圖1E～1H）。

討論James·Paget 在1874 年首次報道乳頭周圍濕疹樣病變與潛在的乳房惡性腫瘤相關，將其命名為佩吉特病[1]，后來將乳腺外皮膚類似病變命名為乳房外佩吉特病（extramammary Paget's disease, EMPD）。EMPD 是一種少見的皮膚低度惡性腫瘤，其病理特征為病變組織內發現表皮腺癌細胞（Paget 樣細胞）[2]。EMPD 多分布于皮膚汗腺分泌發達的部位，以外生殖器和肛周為常見部位，但腋窩較為少見[3-4]。此例男性患者最初以腋窩腫塊就診，病理診斷為EMPD，術后發生肝轉移，遂行肝轉移瘤切除，術后病理支持轉移性乳腺癌伴神經內分泌分化。

EMPD 生長緩慢，可無癥狀或呈現不同程度的灼熱感和瘙癢，由于其癥狀非特異性和病程進展緩慢，常被誤診，此例患者最初被誤診為“皮膚軟組織感染”。EMPD 的病因尚未明確，可分為原發性和繼發性，原發性通常局限于表皮，繼發性與毗鄰惡性腫瘤的延伸或擴散有關[5]。大多數EMPD 病例早期病理為原位癌，一旦發生轉移，往往表現出很強的侵襲性特征[6]。繼發性EMPD 最常見起源于消化系統或泌尿系統的潛在腫瘤，臨床罕見，Yamaura 等[7]報道了一例以神經內分泌為特征的肛管腺癌伴繼發性EMPD。Cao 等[8]報道了一例肛周佩吉特病并肝轉移瘤。原發性EMPD 可發展為侵襲性腺癌，具有向區域淋巴結和遠處器官轉移的內在潛力[7]。此例患者病理提示病變浸潤真皮深層，伴神經內分泌分化，故較易轉移。

研究表明，放化療可引起肝脂肪變性及鐵沉積[9-10]，腫瘤出現遠處轉移也與體內鐵等物質代謝異常相關，特別會引起鐵在肝臟異常沉積[11]。近年來肝臟多參數MRI 定量技術的發展為肝臟脂肪變性及鐵沉積的無創精準測量提供了可能，目前已推向市場的肝臟MRI 脂肪及鐵定量的多回波水脂分離技術序列有Q-Dixon、IDEAL-IQ，使用聯影uMR790 MRI 儀器運用FACT 序列的PDFF 及R2*可對患者的脂肪變性及鐵沉積情況進行較準確的評估[12-13]。MRI 通過PDFF 測定可直接量化肝臟脂肪，PDFF定義為脂肪的信號強度與脂肪和水的總信號的比值，利用MRI 化學位移編碼（chemical shift encoding, CSE）技術所得的PDFF是目前公認的可較精準地反映肝臟脂肪變性的定量參數；R2*在反映肝臟鐵沉積上較為直觀，我們用該技術對此例EMPD 伴肝轉移患者進行追蹤復查。為減少測量誤差，我們在肝實質近似相同層面避開大血管的相似區域選取三個感興趣區進行測量并取其平均值，發現規律化療后肝轉移灶逐漸縮小，同時，肝臟非腫瘤區肝實質的平均PDFF 及R2*呈現降低趨勢，并沒有因持續放化療而增高，這提示我們用MRI 定量技術去無創追蹤觀察肝內脂肪及鐵的沉積變化有可能間接反映肝臟轉移瘤的治療療效，后期將加大樣本量進一步探索。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。