雙反牽引微創治療尺橈骨雙骨折的初步臨床應用

鄭占樂，劉家倫，張英澤

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科重點實驗室，河北 石家莊 050051)

尺橈骨雙骨折是一種常見骨折，約占全身骨折的0.37%，約占上肢骨折的2.36%[1]，其穩定性較差，骨折端常發生旋轉、成角或者重疊移位[2]。尺橈骨結構比較特殊，同時具有伸屈和旋轉功能，手術治療要求解剖復位，術后要求恢復前臂伸曲和旋轉功能[3]。目前尺橈骨骨折的固定方法包括：彈性髓內釘、外固定架和接骨板內固定等。彈性髓內釘有微創植入、保護骨外膜和易取出等優點[4]；外固定架具有創傷小、不干擾骨折端和功能恢復快等優點[5]，但存在釘道感染風險，護理難度高；接骨板固定可直視下獲得解剖復位堅強固定，但同時有切口大、手術時間長和術后切口感染風險高等缺點[5]。張氏雙反牽引復位器微創治療骨折目前已成功應用于脛骨平臺骨折、肱骨外科頸骨折、股骨干骨折和股骨粗隆間骨折的微創治療中，并獲得滿意效果[6-9]。本文將對1例張氏牽引復位器微創治療尺橈骨雙骨折進行報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 女性，55歲，平地走路時摔傷致左前臂疼痛腫脹活動受限1 d，于2022年3月16日來院。查體：左前臂腫脹、壓痛、活動受限，手指感覺未見明顯異常，左橈動脈搏動可及。拍X線片示：左尺橈骨骨折，斷端移位明顯(圖1)。根據癥狀、體征和X線片所示初步診斷為：左尺橈骨骨折(AO分型 22-A 3.2)。經術前常規檢驗檢查后，擬于全身麻醉下行左尺橈骨雙骨折閉合復位內固定術。

1.2手術方式 患者術中取平臥位，左上肢外展置于小桌上，全身麻醉效果滿意后常規消毒鋪單。安裝張氏牽引復位器：首先于第2～4掌骨靠近遠端干骺端和尺骨鷹嘴分別植入直徑2.5 mm骨圓針1枚，連接張力牽引弓，安裝牽引器，前臂旋后位牽引恢復患肢力線(圖2)。透視見尺橈骨折雙骨折基本復位(圖3)，自橈骨莖突處經皮植入彈性釘1枚，彈性釘的深度通過骨折線后直達橈骨頭軟骨下骨，以增強固定強度，使之達到類似于接骨板的固定強度。尺骨作為前臂旋轉的中軸骨，強度要求較高，采用接骨板固定。以尺骨骨折端為中心，保留6 cm長度完整軟組織，于兩側各切開約2 cm長小切口，在骨膜外進行剝離，建立接骨板通道，經皮植入接骨板，使用螺釘進行固定，透視骨折復位良好(圖4)，接骨板固定可靠，逐層縫合切口(圖5)。

圖1 患者術前正側位X線片圖2 張氏牽引復位器牽引復位骨折圖3 牽引后透視見骨折復位良好圖4 術中固定骨折X線片圖5 縫合后的手術切口縫合后的手術切口圖6 術后3個月復查X線片圖7 術后3個月前臂功能

2 結 果

術后拍片示尺橈骨骨折復位良好，內固定牢固。給予頭孢唑啉鈉預防感染，術后遵照快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)原則，給予鎮痛，術后第2天開始進行肘關節和腕關節伸屈和前臂旋轉運動，術后72 h出院，切口沒有出現感染跡象。

術后1個半月門診復查：拍片示骨折愈合趨勢良好，骨折無二次移位。患者無不適，腕關節伸65 °，屈55 °，肘關節伸0 °，屈135 °，前臂旋前50 °，旋后80 °，活動時腕部輕微疼痛。術后3個月門診復查：拍片示骨折愈合良好，骨折端解剖對位(圖6)?；颊邿o不適，腕關節伸80 °，屈75 °，肘關節伸0 °，屈140 °，前臂旋前80 °，旋后90 °，活動時肘關節和腕關節無疼痛(圖7)。

3 討 論

骨折作為一種常見的創傷類疾病，其復位固定方法多樣，其主要包括閉合復位固定術和切開復位內(外)固定術。近年來，閉合復位微創固定逐漸成為骨折治療的主流。微創治療的核心技術是如何實現閉合復位，如何最大限度保護好骨折斷端的血運[10]，張氏牽引微創手術作為一種新的微創復位技術，目前已經廣泛應用于上肢、下肢等各種長骨干骨折及關節內骨折[11-13]。本文報道的病例首次將張氏牽引技術應用于尺橈骨骨折的復位病例。一般來說，由于尺橈骨較細小，骨干直徑不大，對位后穩定性不足，因而完全錯位的尺橈骨雙骨折的閉合復位十分困難。既往復位尺橈骨骨折多為切開復位，但直視復位會破壞骨折端周圍軟組織及其血運。彈性髓內釘固定屬于中心型固定，對骨折斷端血液循環干擾少，同時具有較好的生物力學特性，可以提供彎曲、軸向、橫向和抗旋轉穩定性。其優點在于可通過閉合復位微創植入，有效保護骨折周圍軟組織，對其血運影響小；不足之處在于需要在植入彈性釘前復位骨折，對復位技術要求高，其次是固定強度較弱，如成人尺橈骨雙骨折均采用彈性釘固定則穩定性較差。彈性髓內釘治療管狀骨是依靠髓腔內預彎弧形的彈性釘形成三點支撐達到復位固定，髓內釘直徑一般選擇髓腔狹窄處寬度的1/3。尺橈骨使用單根彈性釘在髓腔串連骨折端，達到復位固定。對于成年人來講，彈性釘越粗越好，可以提高穩定性。

關于尺橈骨固定順序，有學者認為，應該優先固定橈骨，橈骨骨折復位后，尺骨骨折往往隨之部分復位，使后續復位變得簡單[14]。如術中復位橈骨失敗，則可嘗試復位尺骨，尺骨得到復位后，部分橈骨骨折的復位可以得到改善。

如術中骨折多次閉合復位失敗，則應在骨折端處做一小切口，使用手指引導輔助復位骨折，可以避免因反復多次整復造成的次生軟組織損傷。彈性釘的并發癥主要有再骨折、切口感染、釘尾“激惹”、肌腱斷裂、骨折愈合不良和彈性釘折彎等。Kruppa等[15]分析了202例彈性釘治療尺橈骨骨折并發癥發生率，其中釘尾“激惹”現象主要與釘尾保留長度有關，一般認為保留0.5 cm較為適合。發生率最高的并發癥為取釘后再骨折，共7例，占總數的3.5%。

張氏牽引微創復位固定尺橈骨骨折手術體會：①植入尺骨近端牽引針時要注意避開尺神經，防止神經損傷；②植入掌骨牽引時要盡量靠近遠端干骺端，此處骨質較軟，牽引針容易植入；③進行接骨板操作是要保證在骨膜外進行，對骨折端的血運進行有效保護；④牽引時盡力做到過牽，骨折端之間出現間隙，這樣更容易閉合復位；⑤植入橈骨彈性釘時要控制好深度，首先將深度控制到橈骨頭下方6 mm處，之后剪斷釘尾，使用小錘對釘尾進行錘擊，使頂頭鑲入橈骨頭中至橈骨頭下方2 mm，可有效提高固定的穩定程度；⑥固定尺骨的接骨板要采用經皮橋接技術，植入位置位于尺側腕伸肌和尺側腕屈肌之間，減少對前臂肌肉的剝離和干擾。張氏牽引微創復位固定尺橈骨骨折具有以下優點：①通過均勻一致的牽引力量恢復骨折力線，實現閉合復位，無需切開顯露骨折端，減少軟組織血運破壞；②持續的牽引力量可在植入彈性釘或接骨板時保持骨折端穩定，不需要進行臨時固定；③微創復位固定骨折可以使手術切口最小化，減少出血的同時降低感染率；④微創技術有效地降低前臂軟組織損傷程度，術后疼痛減低，有利于術后早期功能鍛煉。同時本研究具有一定的局限性：①目前僅進行了1例患者手術；②隨訪時間只有3個月，沒有長期隨訪結果；③手術需要在尺骨近端和掌骨遠端植入牽引針，增加了手術損傷；④近端牽引針位于尺骨鷹嘴，距離尺神經較近，有損傷尺神經風險。

本研究介紹了雙反牽引微創治療尺橈骨雙骨折的技術，其具有一定的優勢和局限性，可以用于微創復位固定復雜尺橈骨雙骨折。今后將進一步開展大宗病例臨床實驗，術后對患者進行長期隨訪，通過隨訪結果進一步驗證雙反牽引微創技術的有效性。