微創(chuàng)人工耳蝸植入對殘余聽力保護的臨床應(yīng)用

何 強，賈巧靜，韓海霞，張 穎，賈占偉

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻喉一科，河北 石家莊 050000)

聽力損失是世界范圍內(nèi)一種較為普遍且治療效果不佳的聽力殘疾。聽力損失現(xiàn)在不僅被認為是衰老的一種跡象，而是一種重要的健康的問題，并可能會增加社交孤獨、抑郁、神經(jīng)認知功能障礙等的風險。人工耳蝸(cochlear implant，CI)是目前唯一可用的幫助中度至重度聽力損失患者恢復部分聽力的醫(yī)學治療方法。CI從根本上區(qū)別于助聽器(hearing-aid，HA)的使用，因為植入物通過手術(shù)放置在耳廓的后上方，它們繞過正常的聲音傳導途徑，將聲音信號轉(zhuǎn)化為電刺激，直接刺激殘留聽覺神經(jīng)[1]。近年來，CI植入已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學中最有意義的進步，并為超過320 000例耳聾患者恢復了聽力[2]。本研究通過篩選因耳蝸異常與耳蝸正常需進行CI移植的患者，經(jīng)CI微創(chuàng)植入后，比較兩組患者聽覺行為分級(categories of auditory performance,CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)評分及術(shù)前術(shù)后殘余聽力的變化，進而明確耳蝸正常與耳蝸異?；颊呓?jīng)CI微創(chuàng)植入后其聽力恢復及殘余聽力保護的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 38例植入CI的患者均為語前聾，于2013年7月—2019年12月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院住院手術(shù)治療。其中男性21例，女性17例；年齡5～12歲，中位年齡為9歲3個月；38例患者均為單側(cè)植入CI，其中右側(cè)植入25例，左側(cè)植入13例；植入澳大利亞Advance contour電極12例，F(xiàn)reedom電極15例，奧地利Sonata標準電極11例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2臨床影像資料 38例患者術(shù)前均行顳骨CT、頭顱磁共振檢查及內(nèi)耳水成像，以明確有無內(nèi)耳畸形。CT診斷標準按照Sennaroglu等的分類方法：其中耳蝸畸形組包括前庭畸形7例，Mondini畸形9例。其余患者根據(jù)檢查結(jié)果判定為耳蝸正常組。耳蝸畸形組16例，耳蝸正常組22例。

1.3臨床聽力學資料 38例患者術(shù)前均進行系統(tǒng)的聽力學評估，包括聲導抗、純音測聽、聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位(audio steady-state response，ASSR)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)。術(shù)前均有不同程度的殘余聽力，至少兩個低頻頻率(125、250、500 Hz)的純音聽閾閾值≤80 dB，無法完全配合純音測聽的患者可輔以行為測聽。

1.4手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用微創(chuàng)圓窗CI植入，距患者耳后溝1 cm行大約2～3 cm的切口，分離皮下組織及肌骨膜，做肌骨膜瓣，開放乳突，輪廓化面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，開放面隱窩，充分顯露鐙骨肌腱、鐙骨頭、圓窗龕等結(jié)構(gòu)。逐層磨除圓窗龕上方部分骨質(zhì)充分暴露圓窗膜，選用1 mm直徑金剛鉆頭，降低轉(zhuǎn)速，避免內(nèi)耳聲損傷。先磨好放置植入體的骨床，術(shù)中在圓窗膜暴露而未切開時局部滴用地塞米松溶液。以菱形刀切開圓窗膜，降低對外淋巴液的干擾，保護殘余內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)及功能。開放圓窗膜后再次注入地塞米松溶液，在液體中操作勻速植入電極，切忌暴力或快速植入，植入澳大利亞Freedom電極時采取進極止芯技術(shù),完全封閉耳蝸開窗處，檢查無外淋巴液溢出。術(shù)中監(jiān)測植入CI的電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙感測試，37例電極阻抗正常，神經(jīng)反應(yīng)遙感測試電極反應(yīng)均正常引出，1例部分電極阻抗較高，術(shù)中行X線耳蝸軸位拍片，顯示CI電極在耳蝸內(nèi)正確位置。逐層縫合切口，加壓包扎切口，手術(shù)結(jié)束。

1.5術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后3 d全身使用抗生素及類固醇激素藥物，以預防耳蝸內(nèi)感染造成耳蝸纖維化進而達到保護殘余聽力的目的。術(shù)后3 d同時行X線耳蝸軸位拍片，以判斷植入的CI電極是否在耳蝸內(nèi)的正確位置。38例CI植入患者術(shù)后聽力學評估隨訪1年。

1.6術(shù)后療效評估 38例患者術(shù)后均到我科進行規(guī)范化言語康復訓練，患者開機后1年采用SIR、CAP用來評估患者術(shù)后植入CI的療效。對患者做純音測聽或行為測聽檢查進行聽力學評估，分別在患者術(shù)后的1個月、6個月、1年進行純音測聽以及行為測聽檢查。低頻殘余聽力保留的標準：

殘余聽力完全性保留：125、250、500 Hz純音聽閾平均閾值較術(shù)前升高≤10 dBHL；殘余聽力部分性保留：符合殘余聽力的標準但125、250、500 Hz純音聽閾平均閾值較術(shù)前升高>10 dBHL；殘余聽力未保留：最大輸出無反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用重復測量的方差分析及成組設(shè)計的t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

CI電極均能順利植入，術(shù)中檢測電極阻抗均正常，開機后兩組CI均工作正常，聽覺反應(yīng)良好。16例耳蝸畸形患者術(shù)后1個月低頻殘余聽力保留率82%，完全保留率33%，部分保留率49%。22例耳蝸正?；颊?，低頻殘余聽力保留率100%，完全保留率82%，部分保留率18%。耳蝸畸形組患者與耳蝸正常組患者的殘余聽力在組間、時點間、組間和時點間的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 耳蝸畸形組與耳蝸正常組患者在術(shù)前及術(shù)后不同時間內(nèi)殘余聽力保存情況比較Table 1 The comparison of residual hearing retention between cochlear malformation patients and normal cochlear patients before and after operation at different time points

耳蝸正常組與耳蝸畸形組患者術(shù)后1年的平均保留的殘余聽力相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 耳蝸正常組患者與耳蝸畸形組患者術(shù)后1年殘余聽力保留情況Table 2 The residual hearing retention in patients with normal cochlear and cochlear malformation groups at 1 year after implantation

耳蝸畸形組和耳蝸正常組術(shù)后的CAP值無顯著變化，組間、時點間、組間和時點間的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。耳蝸畸形組和耳蝸正常組術(shù)后的SIR值在術(shù)后也沒有顯著變化趨勢，其組間、時點間、組間和時點間的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同分組患者CAP與SIR數(shù)值比較Table 3 Comparison of CAP and SIR values in different groups of patients

3 討 論

目前，CI在全世界范圍內(nèi)被視為治療兒童及成人重度至極重耳聾的主要方法。有學者發(fā)現(xiàn)，遺傳因素可導致感性神經(jīng)性耳聾的發(fā)生。通過對需CI植入的患者基因測序發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)重度感音神經(jīng)性耳聾患者是以 PDS 基因 IVS7-2A > G 為主，其次為 GJB2 基因 235delC 位點突變。隨著CI在臨床領(lǐng)域應(yīng)用的的不斷擴展，CI植入的適應(yīng)證進一步擴大，以往佩戴助聽器有一定殘余聽力的患者也要求植入CI。對殘余聽力的完美保留會使他們在聽力康復、言語識別能力等方面大幅度提高，可以更好的融入社會[2]。進一步提高CI植入的治療效果，如何更好的保留殘余聽力，手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小是CI植入的未來發(fā)展目標。這就需要CI制造公司進一步改善電極的柔軟度、電極的粗細程度、電極最適宜的長度以及符合人類顱骨曲度的植入體[3]。

影響CI期間聽力保存成功的因素有很多，包括電極設(shè)計、手術(shù)方式、插入創(chuàng)傷、類固醇使用和患者因素[4]。目前，由于使用了異質(zhì)結(jié)果測量方法，合并或?qū)Ρ菴I和嘗試HP的結(jié)果是困難的。在完全了解CI中保留殘余低頻聽力的好處之前，嘗試保留所有的殘余聽力是有價值的。同樣，保留殘余的低頻聽力對于非創(chuàng)傷性電極的設(shè)計和插入是一個有用的替代標記[5]。Stuermer等[6]認為CI植入可造成殘余聽力損失與前庭功能受損，殘余聽力損失的發(fā)生是前庭功能損傷發(fā)生的兩倍，且二者無相關(guān)性。為實現(xiàn)保留內(nèi)耳精細結(jié)構(gòu)微創(chuàng)耳蝸植入，對患者的術(shù)前聽力影像等評估、手術(shù)中的精細操作和術(shù)后聽力言語康復均有一定的系統(tǒng)要求。過去人們普遍認為CI植入以后，破壞了耳蝸內(nèi)的骨螺旋板、基底膜等超微結(jié)構(gòu)，對于低頻有殘余聽力的患者一般更傾向于佩戴助聽器，所以在患者的篩選上就存在一定的困難，篩選標準就選擇至少兩個低頻頻率(125、250、500 Hz)的純音聽閾閾值≤80 dB，雖然不能很好的表現(xiàn)術(shù)后聲電聯(lián)合刺激的效果，但為以后的CI植入殘余聽力的保留研究提供了一定的依據(jù)[7-9]。有殘余聽力的患者佩戴助聽器后言語識別率的提高，在嘈雜環(huán)境中聽閾的提高情況，都作為術(shù)后評估CI植入效果的依據(jù)。重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾高頻區(qū)一般受損嚴重，尤其是2 kHz和4 kHz。近些年研究表明低頻區(qū)殘余聽力保存的患者，術(shù)后對于音樂辨別能力和在嘈雜環(huán)境中的言語識別率都能得到明顯提高[10-11]。張娟等[12]對共同腔畸形患者術(shù)后評估發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后效果較內(nèi)耳正常組差，但仍可以從CI植入獲得聽力和言語識別率的提高。

在微創(chuàng)CI植入中，在術(shù)中找到圓窗的位置非常重要，因為有近30%CI植入的圓窗位置在術(shù)中不容易找到，術(shù)前結(jié)合顳骨軸位CT和冠狀CT，預估圓窗膜及圓窗龕的位置就非常必要，可以給微創(chuàng)植入提供很好的幫助[13-14]。顱腦MRI對判斷微創(chuàng)CI植入后神經(jīng)傳導通路及聽覺中樞對傳入的神經(jīng)刺激是否反應(yīng)正常有重要意義。圍手術(shù)期的藥物治療對于殘余聽力的保留也很重要，據(jù)報道在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于保護耳蝸內(nèi)的穩(wěn)態(tài)環(huán)境，防止CI植入后出現(xiàn)的耳蝸內(nèi)炎性反應(yīng)及耳蝸結(jié)構(gòu)纖維化等改變，提高殘余聽力的保留及術(shù)后的言語識別率[15-16]。現(xiàn)在所說的CI微創(chuàng)植入不單純指的是切口變小，核心目的是在植入CI電極時盡量避免損傷耳蝸原有的超微結(jié)構(gòu)，而使植入的電極能夠更好的刺激殘存的耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)[17]。Luers等[18]研究發(fā)現(xiàn)，圓窗植入較耳蝸鼓岬開窗，從蝸底到蝸頂?shù)墓锹菪彘L度延長了2 mm，可以有更多螺旋神經(jīng)節(jié)細胞受到電極刺激。

綜上所述，通過對耳蝸正常與耳蝸異常患者CI植入后其術(shù)后療效及殘余聽力的保留情況研究發(fā)現(xiàn)，二者殘余聽力保留情況無顯著差異，這一結(jié)果為臨床診治該類患者提供理論指導。