枸櫞酸兩段法抗凝結合CVVH治療對心血管外科術后急性肝腎損傷患者炎癥因子及血清HO-1的影響

唐正文，周 穎，谷 陽，張麗琴*

(1.南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300；2.南京醫科大學附屬淮安第一醫院腎內科，江蘇 淮安 223300；3.南京醫科大學附屬淮安第一醫院心內科，江蘇 淮安 223300)

心血管外科術后患者由于術中組織器官低灌注易導致細胞缺血缺氧，從而產生各種炎癥因子并產生級聯反應，各種炎癥因子作用下易引起急性肝腎功能損傷。連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)可通過吸附、超濾、對流等方式清除體內炎性因子及大中分子物質，改善肝腎功能損傷。常規應用肝素抗凝出血并發癥風險大，易出現全身臟器出血等，嚴重者可導致死亡，枸櫞酸兩段法抗凝出血風險小，相對于肝素抗凝比較安全。血紅素加氧酶1(heme oxygenase-1,HO-1)在正常人體內水平不高，在機體產生炎癥反應時水平增高，能夠抑制機體的氧化應激，從而減輕炎癥因子對組織器官的損傷[1]。本研究旨在探討枸櫞酸兩段法抗凝結合CVVH治療對心血管外科術后急性肝腎損傷患者炎癥因子及HO-1的變化，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年3月—2020年12月于我院住院的心血管外科術后發生急性肝腎損傷合并肝損傷需行CVVH的患者112例，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組56例。對照組給予肝素抗凝，研究組給予枸櫞酸兩段法抗凝。對照組男性29例，女性27例，年齡34～66歲，平均(53.6±11.9)歲，血鈣(2.19±0.28)mmol/L，血小板計數(platelet count，PLT)(121.6±19.3)×109/L，活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)(33.5±8.2)s。研究組男性26例，女性30例，年齡35～65歲，平均(52.4±12.5)歲,血鈣(2.22±0.32)mmol/L，PLT(128.4±18.7)×109/L，APTT(34.1±7.9)s。2組性別、年齡、血鈣、PLT、APTT比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，患者及家屬對研究方案知情并簽署知情同意書。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①所有患者均符合急性腎損傷腎臟替代治療標準[2]；②均采用CVVH模式；③APTT<45 s，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)>1.8，PLT>100×109/L；④患者及家屬均知情同意并簽字。排除標準：①凝血功能障礙；②惡性腫瘤；③妊娠哺乳期女性；④嚴重精神疾病。

1.3方法 經股靜脈建立臨時血管通路，使用CRRT機行CVVH治療。置換液為碳酸氫鹽置換液(鈣濃度1.35 mmol/L)，血流量250 mmol/L，超濾量根據實際情況設定。對照組給予肝素抗凝，負荷量10～20 U/kg，維持量5～10 U/kg，治療期間檢測APTT，使治療中APTT控制在70～100 s。研究組在治療前給予4%枸櫞酸鈉抗凝劑，速度為225 mL/h，同時在靜脈壺部位以15 mL/h的速度持續輸入(根據凝血速度可適當調整速度)。

1.4觀察指標

1.4.1比較2組抗凝有效性 0級凝血：CRRT濾器未見凝血形成或未見絲狀纖維；Ⅰ級凝血：CRRT濾器見少量纖維附著；Ⅱ級凝血：CRRT濾器半數區域被纖維附著；Ⅲ級凝血：CRRT絕大多數區域被纖維附著[3]。

1.4.2比較2組濾器使用壽命 記錄2組患者濾器使用壽命并進行統計學計算。

1.4.3比較2組凝血功能 分別于治療前、治療后檢測2組患者凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、APTT、凝血酶時間(thrombin time,TT)，檢測儀為普利生全自動凝血分析儀C2000-A，嚴格按照說明書操作。

1.4.4比較2組血清炎癥因子水平 分別于治療前、治療后抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL(EDTA抗凝管)，3 000 r/min，離心10 min,取上層血清放于-20 ℃下保存待測，采用酶聯免疫吸附實驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血清中C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、 丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平，CRP、IL-6、TNF-α試劑盒來自上海機純生物科技有限公司，MDA試劑盒來自上海研生實業有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.4.5比較2組血清HO-1水平 分別于治療前、治療后抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL(EDTA抗凝管)，3 000 r/min，離心10 min,取上層血清放于-20 ℃下保存待測，采用ELISA法檢測血清中HO-1水平，試劑盒來自上海機純生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.4.6比較2組不良反應發生情況 觀察治療期間2組患者不良反應發生情況，包括血壓降低、心律失常、消化道出血、皮膚黏膜出血等。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組抗凝有效性比較 2組患者治療后抗凝有效性差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組抗凝有效性比較Table 1 Comparison of the effectiveness of anticoagulation between two groups (n=56,例數)

2.22組濾器使用壽命比較 研究組濾器使用壽命長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組濾器使用壽命比較Table 2 Comparison of service time of the filter between two groups

2.32組凝血功能比較 治療后,2組PT、APTT、TT均長于治療前，研究組PT、APTT、TT長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組凝血功能比較Table 3 Comparison of coagulation function between two groups

2.42組炎癥因子比較 治療后，2組CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平均低于治療前，研究組CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組CRP、IL-6、TNF-α、MDA比較Table 4 Comparison of CRP, IL-6, TNF-α, and MDA between two groups

2.52組HO-1水平比較 治療后,2組HO-1水平均低于治療前，且研究組HO-1水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血清HO-1水平比較Table 5 Comparison of serum HO-1 levels between two groups

2.62組不良反應發生率比較 2組均未出現血壓下降、心律失常等嚴重不良反應，研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組不良反應發生率比較 Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups (n=56,例數)

3 討 論

心血管外科術后患者出現急性腎功能損傷已成為我國院內獲得性腎損傷的首要原因[4-5]。主要原因為血流動力學紊亂、炎癥因子、腎毒性物質等作用引起[6-7]，同時，心血管外科術后患者由于術中體外循環、停搏、降溫、升溫等因素可引起組織器官缺血再灌注損傷[8]，從而產生大量炎癥因子及毒性物質，這些炎癥因子及毒性物質作用于肝臟亦可導致肝功能損傷。CVVH可減少大中分子物質對肝腎的損傷，促進肝腎功能恢復。研究顯示，早期行CRRT可降低慢性腎臟病發病風險[9-10]。常用的CVVH抗凝方式為肝素抗凝，但全身肝素抗凝導致出血的風險較大，局部枸櫞酸抗凝可降低出血風險，但易引起靜脈壺部位凝血，導致CRRT中止，枸櫞酸兩段法抗凝可減少靜脈壺凝血，增大抗凝有效性。本研究結果顯示，2組患者抗凝有效性差異無統計學意義，說明枸櫞酸兩段法抗凝與肝素抗凝均可達到類似的抗凝作用。研究組濾器使用壽命長于對照組，可能與枸櫞酸兩段法抗凝減少靜脈壺部位凝血，從而增加濾器使用時間。治療后，2組患者PT、APTT、TT長于治療前，說明2組患者抗凝治療有效，研究組PT、APTT、TT長于對照組，可能與枸櫞酸兩段法使用的枸櫞酸量較多有關，從另一方面說明枸櫞酸兩段法延長濾器使用壽命與抗凝時間延長有關。

心血管外科術后患者由于缺血再灌注損傷、術中紅細胞破裂等因素引起體內大量炎癥因子產生[8]，引起全身炎癥反應，多種細胞因子作用引起全身肝腎功能損傷。CRP是機體炎癥反應的非特異性標志物，組織損傷后機體CRP水平迅速升高，根據CRP水平可判斷機體炎癥水平高低[11-12]。IL-6是含有18個氨基酸的白介素家族成員之一，機體產生炎癥反應后，會快速合成，同時誘導產生多種與炎癥有關的蛋白質[13]。TNF-α作為一種促炎因子，在體內能夠介導多種炎癥因子產生[14-15]。MDA在機體產生氧化應激時水平增高[16]，其水平代表體內氧化應激水平。治療后，2組患者CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于治療前，說明2種方法均能降低體內炎癥因子水平，研究組CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于對照組，濾器能夠與上述細胞因子結合，而枸櫞酸兩段法增加抗凝有效率，提高濾器使用壽命，故體內上述炎癥因子水平降低更明顯。

HO-1屬于一種抗氧化防御酶，在機體發生氧化應激時水平增高，起到抗炎、抗氧化、減少線粒體損傷、調節Ca2+內流等作用[17-18]。心血管外科手術中因術中組織損傷、缺血再灌注損傷等原因導致機體產生氧化應激反應，機體HO-1水平升高，通過上述機制抑制機體氧化應激水平，減輕組織器官損傷。本研究結果顯示，治療后，2組患者HO-1水平均低于治療前，可能與CRRT降低體內炎癥因子水平，減少體內炎癥因子引起的氧化應激有關，研究組HO-1水平低于對照組，可能與枸櫞酸兩段法降低體內炎癥因子水平更佳有關。研究組并發癥發生率低于對照組，表示枸櫞酸兩段法更安全，能夠降低出血風險。

綜上所述，枸櫞酸兩段法抗凝結合CVVH治療心血管外科術后急性肝腎損傷患者能夠降低體內炎癥因子水平，增加濾器使用壽命，降低體內HO-1水平，降低出血風險。