新型5 人海上機動手術復蘇團隊人員資質的探討

陳俊楠，嚴文韜，秦超，徐文韻，張巍，梁磊，張劍

據統計，在現代海戰條件下，約50% 傷死發生在傷后1 h 內、30% 傷死在傷后2～4 h 內、20% 傷死在傷后2～4 周內。我軍戰傷救治規則明確要求衛勤救治力量須在10 min 內實施現場急救（Ⅰ級救治階梯）、3 h 內實施緊急救治、6 h 內進行外科復蘇（Ⅱ級救治階梯）。針對常規艦艇不具備實施Ⅱ級救治醫療條件的現狀，為降低海戰中危重傷員傷死率和致殘率，迫切需要一種可以攜帶專業醫療裝備，并能夠快速有效地實施緊急救治手術及外科復蘇的高醫療素質團隊提供支援保障［1-5］。

通過前期實戰演練業已證明，配備“遠征”外科手術復蘇系統（expeditionary resuscitative surgical system，ERSS）的5 人海上機動手術復蘇團隊可實現快速前出、機動部署、高效救治，并且具備在無外部供電和藥品器械補充條件下的良好連續救治能力，其綜合救治能力已超過15 人的傳統模式醫療隊。

1 配備ERSS 的5 人海上機動手術復蘇團隊的有效救治范圍

團隊圍繞“緊急救治手術+有限外科復蘇”的中心，其救治能力可基本覆蓋現行戰傷救治規則所規定的Ⅱ級救治階梯手術范圍（除入顱手術外）［2-3,6］。并在原有基礎上進行創新，增加了血管介入血流阻斷技術及現場采輸血技術，有效增強了通過傳統方式難以處理的諸如腹腔內、腋窩區、腹股溝區等深在、復雜部位大出血情況的前沿救治能力。在無額外器藥材支持時，不具備核、化、生襲擊的防護與救治能力。具體配備ERSS 的5 人海上機動手術復蘇團隊的有效救治范圍如下。

1.1 診斷與評估技術 診斷與評估技術包括傷情檢測與判定，傷員傷勢評估，傷病員分類，各部位傷診斷，對沖擊傷、擠壓傷、復合傷等復雜傷類的診斷。

1.2 麻醉技術 麻醉技術包括麻醉及相關輔助藥物的應用，可進行局部麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉、復合麻醉。

1.3 外科急救手術 外科急救手術包括心肺復蘇術，氣管切開置管術，顱骨鉆孔引流術，胸腔閉式引流術，剖胸探查術，剖腹探查術，腹腔實質臟器填塞止血、腹腔實質臟器修補、血管損傷處置，腹腔空腔臟器傷的手術治療，肢體血管傷治療技術，軟組織傷清創術，肢體筋膜間隙切開術，截肢術，創傷性肢體殘端修整術，血管介入血流阻斷術。

1.4 損傷控制手術 損傷控制手術包括各種清創術，眼球摘除術，食管曠置術，肺部分切除術，腹部空腔臟器斷端夾閉/結扎、消化液外引流術，暫時性血管轉流術，骨折支架外固定術，腹膜后骨盆填塞止血術，燒傷焦痂切開減張術。

1.5 重癥監護與復蘇技術 重癥監護與復蘇技術包括人工氣道的建立和機械通氣，循環支持：休克判定與評估、液體及輸血復蘇，臟器功能監測，低體溫處理，野戰輸血技術（現場血型鑒定和采輸血）。

2 5 人海上機動手術復蘇團隊的編組模式及成員專業資質探討

在ERSS 優異硬件性能的支持下，5 人海上機動手術復蘇團隊的救治能力已可基本滿足Ⅱ級衛勤保障需要，可以作為遂行“緊急救治+有限外科復蘇”任務的最小機動衛勤單元。以此為基礎，結合實際作戰情況進行相應的變式、疊加、融合，即可適應不同規模與特點作戰任務的機動衛勤保障需要。然而，達到這一目標，要求團隊成員具有較強的技術資質，且具備“一專多能”的專業能力，保證該最小單元乃至整體救治隊伍的機動性、靈活性、高效性。

根據救治分工及側重的不同，筆者建議將該基礎單元分為2 種編組模式：A 型為5 人前沿手術團隊；B 型為5 人創傷復蘇團隊。

2.1 A 型（前沿手術）5 人海上機動手術復蘇團隊的成員資質 在該編組模式下，團隊主要側重于緊急救命手術和基礎外科復蘇的實施，并可完成大血管介入止血操作。團隊由主刀軍醫、麻醉軍醫、器械護士、助手軍醫、巡回護士各1 名組成，具體人員角色、來源、專業和資質要求見表1。另外，根據主刀軍醫臨床專業的不同，該模式又可分為2 種亞型：側重處置軀干及體腔損傷（A1），側重處置四肢與脊柱損傷（A2）。

表1 A 型（前沿手術）5 人海上機動手術復蘇團隊的成員資質

2.2 B 型（創傷復蘇）5 人海上機動手術復蘇團隊的成員資質 在該編組模式下，團隊主要側重于對不具備手術指征，或生命體征不穩定暫時無法接受手術，以及已接受手術治療的傷病員進行嚴密的生命監護及高級復蘇，可同時進行大血管介入止血及簡單的外科操作。團隊由重癥醫學軍醫、外科軍醫、重癥醫學護士、助手軍醫、護士各1 名組成，具體人員角色、來源、專業和資質要求見表2。

表2 B 型（創傷復蘇）5 人海上機動手術復蘇團隊的成員資質

3 分析與思考

3.1 5 人海上機動手術復蘇團隊成員需熟練掌握戰場救治基本技能及ERSS 設備操作 構成海上機動手術復蘇團隊的5 名成員雖有不同的角色定位、職責分工及資質要求，但仍存在一些通用基本準入條件，可以歸納為2 個方面：（1）諸團隊成員必須掌握基本的戰場救治技能，包括但不限于熟練掌握戰傷救治救護（tactical combat casualty care，TCCC）技能，并通過相關考核，依照救治職責通過基礎、高級生命支持資格認證，掌握創傷重點超聲評估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）技能等；（2）成員必須接受ERSS 專項培訓，使其能夠熟練操作同其職責相關的ERSS 設備系統，包括移動B 超機、血氣分析儀、轉運呼吸機、靜脈麻醉靶控輸注（target controlled infusion，TCI）系統、便攜X 線機、血型鑒定技術等，并能與其他團隊成員默契配合，從而真正達到“人裝融合，通力協作，高效救治”的目標。

需要特別指出的是，為發揮ERSS 大血管介入血流阻斷技術靠前應用的優勢［7-9］，有效提升對大出血情況的救治能力，2 種編組模式下的外科及重癥醫學軍醫均要求在接受血管介入技術專項培訓后，必須能夠獨立完成大血管介入血流阻斷手術。

3.2 團隊整體救治能力的核心決定因素是主刀軍醫及重癥醫學軍醫的專業水平 主刀軍醫和重癥醫學軍醫作為2 種編組模式下的團隊核心及救治主力，直接決定了團隊整體的醫學緊急救治水平，故必須由擁有豐富臨床經驗和較高戰傷救治水平的中、高年資醫師擔任。例如在A 型（前沿手術）編組模式下，依照傷情特點不同，主刀軍醫可由普外科、胸外科（側重處置體腔損傷）或創傷骨科（側重處置四肢及脊柱損傷）醫師擔任，但均要求其具有在大型醫院長期工作經歷（5 年主治醫師及以上）及一定的年均手術量（三、四級手術≥100 臺/年），以確保其具備豐富的傷情處置經驗［10-12］。

除此以外，為覆蓋現行戰場救治規則所要求的緊急手術救治范圍，建議主刀軍醫必須熟練掌握頭面頸部的損傷控制手術技能，例如頭面頸清創及血管損傷處置術、顱骨鉆孔引流術、眼球摘除術等，這一目標可通過組織擬擔任隊長角色的外科軍醫去往五官科、腦外科、眼科等相關科室參與短期專業綜合能力培訓的方式實現。

3.3 海上機動手術復蘇團隊成員在院培訓計劃是提升其綜合救治能力的有效措施 隨著醫院內各科室的日益專科化，臨床軍醫在不斷做深、做細本學科專業的同時，無形中也拉開了同其他學科的距離，而這對于要求掌握“一專多能”救治技能的海上機動手術復蘇團隊成員的成長與培養是不利的。且單純通過定期參與模擬訓練、短時集訓、衛勤演習等方式，很難完全模擬還原真實的傷病員處置過程，亦無法做到經常性、日常性的訓練頻度，故對提升臨床軍醫實踐救治能力的意義有限。

故此，提倡設計并試點實施基于培養海上機動全方位救治能力的中、高年資醫師在院培訓提升計劃，即借助綜合性醫院平臺，鼓勵并組織承擔海上機動衛勤保障團隊核心成員任務的中、高年資醫師去往同其救治范圍相關的其他科室進行輪培學習，以擴充其專業知識面，更好地遂行前沿救治任務。例如，對于承擔A 型（前沿手術）5 人海上機動手術復蘇團隊主刀軍醫角色的普外科醫師，可以安排其在胸外科學習開胸探查止血及簡單的肺切除手術，在五官科或頭頸外科學習氣管切開、頭頸損傷清創止血及眼球摘除手術等，在影像介入科或血管外科學習血管穿刺置管及血流阻斷術，在麻醉科或重癥醫學科學習深靜脈及氣管插管、簡單靜脈麻醉及復蘇與監測技術，在超聲影像科學習創傷重點超聲評估技能等。

此外，還可以組織5 名海上機動手術復蘇團隊成員共同值班，負責急診創傷病人處置、重癥病人搶救、損傷控制手術實施等院內緊急醫療活動，在實戰中鍛煉其救治能力并實現團隊的不斷磨合。

盡管仍處于初步設想階段，但通過這種方式，不僅能夠有效提高海上機動手術復蘇團隊的救治能力與效率，消除專業短板，實現默契配合，也有利于成員個人專業能力與全面素質的提升。