基于目標教學的海軍學員多站式手術技能操作“運動會”設計及應用

閆敏，朱磊，楊璟輝，結祥，鐘南哲，張丹

《外科手術學基礎》是醫學生必修的一門重要橋梁課程。該課程主要目標是培養學員樹立正確的無菌觀念，掌握外科的切開、分離、縫合、打結等基本操作技術。加強基本功訓練是手術學基礎中最基本的教學內容和最重要的目標。操作實踐課在手術學基礎總課時中占極大的比例，通常達到40%～60%［1］。目前，醫學院校對學生的外科手術學基礎實踐教學通常采用教師集中示教、學員課下練習的形式。某些院校通過發放“多練箱”［2］，促進并輔助學員在課下進行練習，這雖然對學員的訓練起到一定效果，但學員容易缺乏動力，自主學習能力差的學員容易懈怠。

目標教學是以任務目標為中心來組織教學活動，是借鑒美國教育學家布魯姆的教育目標分類理論和掌握學習策略而形成的一種教學模式。與傳統的教學模式相比，目標教學的實施使學生有了廣闊的空間，可以充分發揮其想象力和創新能力來完成教學目標規定的學習任務［3］。競賽式教學法是指教師通過組織競賽從而完成教學任務的教學方法，其組織實施的關鍵在于立足學生的需求，激發競賽動機，促成學生積極的情感體驗［4］。

對現有的實踐課訓練方式進行改革，促進學生對操作技能的掌握及學習興趣的培養，有利于學生課后訓練質量的保障。本研究基于目標教學理念，根據手術學基礎技能訓練課內容設計了多站式手術技能操作“運動會”，并在臨床醫學專業學員實踐教學中進行了探索，以學為中心，以賽為動力，有助于進一步強化學員記憶，提高學習興趣及課堂氛圍，為實現基于目標教學方式的改革進行了積極探索，在實際教學中收到良好的反饋，顯著提高了學習效率和教學效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海軍軍醫大學2018 級臨床醫學專業91 名大三年級學生為研究對象，男生52 人，占比57.1%；女生39 人，占比42.8%；年齡（21.38 ±1.01）歲。所有學員前期已經系統學習手術學基礎的部分課程內容，如器械識別、無菌技術、切開分離止血、打結法、縫合法等。所有研究對象對本研究內容均知情同意。所有學員前期接受統一的理論授課及實踐操作帶教。本研究采用隨機對照試驗方法，將所有學員分為2 個平行教學班，其中傳統教學班45 人，創新教學班46 人。在本研究開始前，針對本門課對全體學員進行了期中摸底考核（理論考），該考核理論成績視為樣本基線，傳統教學班學員的基線成績為（79.9 ± 3.9）分，創新教學班學員的基線成績為（78.9 ± 3.6）分，2 組比較差異無統計學意義（P=0.25），具有可比性。

1.2 傳統教學班教學實施

采用傳統教學模式，不做相關干預，即實踐課由主講教員集中示范并講解各項基本操作要點，隨后教員分組帶教指導。課后，學員利用“多練箱”課下練習。建立師生互動微信群，在課下實踐練習階段，教員及時對學員進行答疑解惑，包括視頻錄制糾錯等方式，即學員練習操作，錄制小視頻，發至微信群，教員進行實時評價反饋。

1.3 創新教學班教學實施

在傳統教學班集中示教、分組練習、課后強化訓練教學模式基礎上，基于目標教學理論，即強調目標對教學的導向作用，注重教學評價和反饋矯正，在整個教學過程中圍繞“實訓技能的掌握”這一核心和主線的教學目標展開教學活動，創新性引入多站式手術技能操作“運動會”，進行實踐性教學改革研究。

1.3.1 技能運動會準備 （1）人員準備：每次從創新教學班中隨機抽取出32 人組隊訓練，共抽取2 輪重復訓練，即46 人均接受創新教學訓練。每次將32 人分4 組進行，每組8 名學員。參賽選手于賽前2 周進行小組內抽簽，第1 組編號為A1～H1，第2 組編號為A2～H2、第3 組和第4 組依次類推。考核前2 d，開展技能運動會。共分為4 個比賽項目，4 名教員作為裁判。（2）場地準備：場地開闊的實驗技能操作教室，地面防滑，光線良好。（3）教學物品：對相應比賽項目設置不同場景，并備齊用物。準備相應可粘貼式標簽，可設置若干比賽項目標志、技能運動會橫幅等，烘托競賽氛圍。（4）時間設置：實踐操作期中考核前2 d 進行。活動耗時4 課時左右。（5）活動流程：首先由教員帶領學員簡略復習關于各項操作要點的重要理論，明確各項操作的原則，使“運動員”快速適應競賽環境和氣氛，詳細講解多站式手術技能“運動會”教學活動比賽的規則和要求。

1.3.2 游戲規則 （1）學員妥善穿著洗手衣，正確戴口罩帽子，外科洗手后進入游戲場地。（2）各小組8 名學員根據前期抽簽序號，按照比賽站點進入相應各項比賽站位。

1.3.3 多站式技能“運動會”比賽項目設計 每項比賽第1 名積10 分，第2 名積8 分，第3 名積6 分，第4 名積4 分。前3 項比賽占15% 的權重，最后一項比賽占55% 權重。計算小組團隊總得分進行評比。（1）第1 站：無菌操作競速賽（每組2 人，各小組A、B 序號學員）。平行擺放4 個操作臺，距離操作臺15～20 m 為起跑線。操作臺上擺放手術衣和手套。計時開始，每組2 人同時出發至操作臺。1 人按照無菌操作要求穿脫手術衣并戴手套，另1 人配合。裁判對整個過程打分，同時根據計時結果，考官打分占60% 權重，時間占40% 權重，計算總分。（2）第2 站：外科打結個人賽（每組1 人，各小組C 序號學員）。操作臺上放置打結繩，同時開始進行2 min 計時徒手打結操作。裁判對整個過程及最后打結的手法、繩結長度和結的質量進行打分。（3）第3 站：外科結扎止血競速賽（每組2 人，各小組D、E 序號學員）。平行擺放4 個操作臺，距離操作臺15～20 m 為起跑線。操作臺上擺放結扎止血相關器械、用物。計時開始，每組2 人同時出發至操作臺。1 人按照要求結扎止血，另1 人配合器械打結。裁判對整個過程打分，同時根據計時結果，考官打分占60% 權重，時間占40% 權重，計算總分。（4）第4 站：外科基本技能接力賽（每組3 人，各小組F、G、H 序號學員）。平行擺放4 個操作臺，距離操作臺15～20 m 為起跑線。計時開始后，第1 人跑至操作臺，按事先劃線對人造皮膚做一長約8 cm的手術切口，并穿線在一端做間斷縫合1 針（含打結）后迅速跑回起點；擊掌后第2 人出發，至操作臺對切口做水平褥式縫合1 針，垂直褥式縫合1 針，完成后迅速跑回起點；擊掌后第3 人出發，至操作臺做間斷縫合1 針。并按規定方法拆除全部縫線，收拾臺面后迅速跑回出發線，接力賽結束。裁判對整個操作手法及效果打分，同時根據計時結果，考官打分占60%權重，時間占40%權重，計算總分。

1.4 教學效果評價

1.4.1 技術操作考核 教學結束后，根據既往研究［5］及參照教研室自制《外科手術學基礎基本操作》視頻，應用自制改良評分表對2 組學員進行技術操作統一考核即期中考核，包括穿脫手術衣并戴手套、打結、結扎止血、縫合。每個項目總分均為100 分。評價內容包括：（1）提衣動作、遞腰帶動作、穿衣時放手規范；提取手套、戴手套是否規范、穿脫手術衣及手套時無菌操作觀念。（2）規定時間1 min 內徒手打方結的手法和結的質量、數量。（3）在規定時間5 min 內完成結扎止血數目，要求結全部有效、牢固。該操作主要考查學員對握持、使用器械、雙人配合的情況。（4）間斷縫合2 針，器械打方結；水平褥式、垂直褥式縫合各1 針，手打方結，拆線。考核要求學員在5 min 內完成以上操作，學員操作超出1 min 扣除1 分。該操作主要考查學員對握持、使用器械、穿線、進針、運針、出針等的掌握情況，以及縫合針距、間距、打結拉線方向、打結順序、線張力、結是否有效、切口對合、過程質量、拆線質量、完成操作所用時間等。

1.4.2 問卷調查 參照文獻［6］的研究，采用自制問卷對2 個班級學員進行課程滿意度調查，從對于參與團隊合作教學體驗、對自主學習的促進意義、縮短訓練用時提高學習效率、教學模式趣味性、增加學習負擔、開展技能操作運動會的看法、對技能訓練課程總體滿意度等方面對學員進行評估。問卷共包括10 個條目，基于Likert 5 級評分標準，從1～5 級分別為：非常、很、可以、比較或有一點、不。得分以等級為準，最低1 分，最高5 分，得分范圍從10～50 分，得分越高表示感受越好。經小樣本預試驗，該問卷的克郎巴赫α（Cronbach's α）系數為0.80，說明本問卷具有較好的內部一致性信度。問卷分值為35 分及以上認為學員具有良好的學習感受，對課程設計評價好，滿意度高。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 技術操作考核評分比較

所有學員均在規定時間內完成了考核內容。創新教學班學員各項目手術技術操作評分及總評分均高于傳統教學班，差異具有統計學意義（P＜0.05）。2 個班組學員打結得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 傳統教學班與創新教學班學員技術操作考核結果比較（分，± s）

表1 傳統教學班與創新教學班學員技術操作考核結果比較（分，± s）

組別創新教學班傳統教學班P 值人數46 45穿脫隔離衣、戴手套86.22±4.33 76.20±4.37＜0.001結扎止血83.16±4.50 76.95±5.14＜0.001縫合87.11±4.70 78.44±4.06＜0.001打結82.93±3.60 81.79±3.93 0.15總分84.84±4.06 78.35±4.26＜0.001

2.2 課程總體滿意度結果比較

創新教學班學員滿意度評分≥35 分者為86.96%（40/46），高于傳統教學班學員的60.00%（27/45），差異具有統計學意義（χ2=8.51，P＜0.01）。

3 討論

實踐技能的習得很難在短時間內完成，如何在有限的時間內使學員迅速把握該課程的要點并轉化為自身技能，一直是醫學教育工作者探索的重要課題［7-9］。操作實踐課的熟練掌握不僅需要理論知識的構建，更需要學員通過實踐進行強化。代薇薇等［10］研究顯示，學生課后很少進行強化訓練，導致學生對操作不熟練且易出錯。采取舉辦比賽的方式，不僅增加了學生課后學習的主動性，還可使其短期內進行有針對性的練習。同時，以考促學，以賽促學，探索合理的操作培訓、考試方法，有利于學員對平時所學的知識進行強化，有利于實現實踐性教學改革創新［11-12］。比賽式教學法符合年青醫學生心理特征，是學員易于接受的一種形式。問卷調查結果顯示，在外科手術學基礎實踐教學中，引入多站式手術技能操作“運動會”教學模式得到了學員的廣泛認可［13］，這充分顯示了該教學模式的可行性。本研究提高學員外科手術學基本操作技能訓練的質量而不增加教學訓練成本，實現了教學實踐改革目的，取得了較好的教學效果，真正實現習得技能這一教學核心目標。因此，該教學模式值得開展和推廣。

本研究結果顯示，創新教學班學員各項技能操作評分及總分均高于傳統教學班學員，差異具有統計學意義。這表明該訓練方法可以提高學員對手術學基本技能的掌握，提高教學質量。2 個班級學員在打結操作評分上無明顯差異，這可能是因為打結操作簡單，自行訓練較容易，通過學員自身獨立反復練習就可取得良好效果，因此2 個班組教學形式對該操作技能影響不大。

利用多站式手術技能操作“運動會”，將復雜的實際手術技能進行簡化，讓學員在設置的情境中思考自己應采取的行為，并即刻獲得自我肯定的反饋，進而強化這種行為，使之成為一種習慣和意識。小組間同伴互助學習有利于培養學員自主學習能力和團結合作能力，改善溝通技巧，強化學員自信。通過設置“運動會”競賽，進行小組合作，設置獎品，有利于增強集體榮譽感，有利于充分調動學員學習的內驅力。本研究運用基于目標教學的多站式手術技能操作“運動會”法，合理安排考核訓練內容，寓教于樂，激發學習興趣，取得了良好的教學效果，并提升了學員對整體授課的滿意度。

綜上所述，《外科手術學基礎》是連接基礎醫學和臨床實踐的重要課程，其操作性、實踐性強，實訓教學是整個教學的中心環節，教學效果直接影響學員對臨床基本操作技能的掌握及動手能力。本研究創新性在于對實踐教學進行了相關教學比賽游戲設計，引入多站式手術技能操作“運動會”教學法，對于進一步提高學員學習樂趣有著積極作用。同時，基于目標教學法，真正體現了“以學員為中心”的教學理念，達到增進學員對知識的理解和掌握、增加課堂趣味性、增強學員自身能力等教學目標。積極探討以學為中心的實踐性教學改革模式具有十分重要的現實意義，是提高醫學教育教學質量持續改進的方向。