以胸腔積液為主要表現(xiàn)的纖維縱隔炎23例臨床分析

李文俊 趙燕霞 劉華 祝玉銘 范弘 胥英 馬俊

胸腔積液是臨床診療中常見的一類疾病，其病因復(fù)雜多樣。纖維縱隔炎作為胸腔積液病因之一，既往案例報(bào)道中，其合并胸水發(fā)生率為9%～36%[1-3]，但該病整體發(fā)病率低，臨床癥狀多不典型，常易被漏診或誤診而延誤治療。為提高對(duì)纖維縱隔炎患者的診治率，現(xiàn)將甘肅省人民醫(yī)院2017年1月到2021年7月住院患者中以胸腔積液為主要表現(xiàn)的23例纖維縱隔炎患者臨床資料回顧性總結(jié)如下。

資料與方法

回顧性分析2017年1月到2021年7月甘肅省人民醫(yī)院住院患者中以胸腔積液為主要表現(xiàn)的23例纖維縱隔炎患者，其中男14例，女9例。所有患者的診斷均參照歐洲心胸外科協(xié)會(huì)關(guān)于縱隔炎預(yù)防和管理的專家共識(shí)和美國放射性雜志關(guān)于纖維縱隔炎的影像學(xué)檢查[4-5]：縱隔內(nèi)局限或彌漫性纖維組織增生，可伴鈣化點(diǎn)及淋巴結(jié)腫大鈣化，繼發(fā)縱隔內(nèi)血管、支氣管、上腔靜脈等結(jié)構(gòu)受累壓迫，同時(shí)排除腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核感染、結(jié)節(jié)病等疾病。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)與既往病史

主要癥狀包括呼吸困難23例，咳嗽、咳痰9例，雙下肢凹陷性水腫3例，發(fā)熱2例，胸疼2例。11例患者從癥狀到初次發(fā)現(xiàn)胸水，時(shí)隔1～20年，中位時(shí)間5年，另12例患者癥狀與胸水幾乎同時(shí)出現(xiàn)。患者均多次于外院行胸水穿刺、利尿等治療，其中6例曾接受診斷性抗結(jié)核治療1～6月，療效欠佳。8例患者既往有肺結(jié)核病史，另13例中，5例胸部CT檢查提示存在陳舊性肺結(jié)核可能，2例血清γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。2例患者有塵肺病史。其他疾病：高血壓6例、糖尿病6例、慢性阻塞性肺病7例、慢性乙型病毒性肝炎4例。

二、胸腔積液特征

雙側(cè)胸腔積液12例，其中7例左側(cè)為著，4例兩側(cè)量基本一致，2例合并左側(cè)葉間積液；僅累及單側(cè)胸腔11例(左側(cè)7例，右側(cè)4例)。14例患者存在胸膜粘連、增厚，3例呈包裹性胸腔積液。23例患者行胸水穿刺送檢，其中17例顏色呈黃色或淡黃色，6例呈淡紅色。根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，23例胸水均為漏出液，比重均<1.018；胸水總蛋白6.5～19.1 g/L，平均(13.8±3.9) g/L，胸水/血清總蛋白比例均<0.5；胸水白蛋白4.7～16.3 g/L，平均(10.0±2.9) g/L，血清-胸水白蛋白梯度均>12.0 g/L，平均梯度值(26.8±5.4) g/L；胸水腺苷脫氫酶(ADA)2.1～11.0 U/L，平均(6.2±2.5) U/L；胸水乳酸脫氫酶(LDH)62.0～153.0 U/L，平均(85.4±30.0) U/L，胸水/血清LDH比值均<0.6；胸水有核細(xì)胞總數(shù)(90～640)×106個(gè)/L，其中21例以淋巴細(xì)胞為主(60%～95%)，另2例以中性粒細(xì)胞為主。

三、影像學(xué)表現(xiàn)(圖1～4)

23例患者行胸部CT及肺血管CTA檢查，縱隔內(nèi)均表現(xiàn)出內(nèi)纖維組織樣增生，縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大17例、鈣化14例，繼發(fā)混合型肺動(dòng)靜脈狹窄23例，支氣管不同程度狹窄14例，肺不張8例及阻塞性肺炎5例。其中左肺上葉不張4例，左肺下葉及右肺中葉不張各2例。23例患者主肺動(dòng)脈直徑為2.7 cm～4.3 cm，平均(3.6±0.4) cm，其中21例直徑大于2.9 cm。15例患者接受肺血流灌注SPECT顯像，均表現(xiàn)出雙肺多發(fā)段及亞段血流灌注受損，其中3例以雙肺上葉血流灌注受損為主。

圖1～2 纖維縱隔炎肺血管CTA三維成像可見左上肺靜脈截?cái)嗉岸嗵幏戊o脈狹窄(圖1箭頭所示)，多處肺動(dòng)脈局限性狹窄(圖2箭頭所示)及肺動(dòng)脈增寬。圖3～4 纖維縱隔炎胸部CT可見右肺中葉支氣管狹窄(圖3箭頭所指)并右肺中葉不張(圖4箭頭所示)，左側(cè)胸腔積液。

四、肺功能和心功能檢查

21例患者行肺功能檢查，其中17例呈重、極重度混合型通氣功能障礙，4例為重度阻塞性通氣功能障礙。15例患者彌散功能呈輕、中度障礙，3例患者彌散功能正常，另3例因通氣量小而未測(cè)出。23例患者入院時(shí)測(cè)血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為60～7557 pg/mL，其中14例>125 pg/mL。23例患者經(jīng)心臟超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為42～115(77.5±5.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中22例收縮壓>50 mmHg。

五、右心導(dǎo)管檢查

18例患者于首次肺血管介入治療前行右心導(dǎo)管檢查。其中17例證實(shí)為肺動(dòng)脈高壓，測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓46～118 mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓17～48 mmHg，平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)28～76 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓1～18 mmHg，心輸出量3.2～7.9 L/min，心臟指數(shù)1.9～4.5 L/min，肺血管阻力4.2～12.9 Wood單位，全肺阻力4.9～15.6 Wood單位，體循環(huán)阻力12.3～32.5 Wood單位。另1例肺動(dòng)脈壓力正常，其肺動(dòng)脈收縮壓37 mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓18 mmHg，平均肺動(dòng)脈壓24 mmHg。

六、治療與隨訪(表1)

20例患者接受經(jīng)皮肺血管球囊及支架置入術(shù)，接受靜脈支架置入術(shù)后抗凝3個(gè)月，長(zhǎng)期抗血小板、利尿以及吸入支氣管擴(kuò)張劑。10例患者在接受手術(shù)后胸水控制或復(fù)發(fā)頻率減慢，其中1例術(shù)后支架內(nèi)血栓形成；2例患者術(shù)后癥狀改善，未復(fù)查胸部CT；6例患者術(shù)后胸水未控制；1例患者術(shù)中肺血管出血，止血送重癥監(jiān)護(hù)室48 h后死亡；1例失訪。3例患者拒絕手術(shù)，予以利尿、吸入支氣管擴(kuò)張劑治療，其中1例患者合并肺動(dòng)脈栓塞而抗凝治療，3例患者胸水仍反復(fù)。

表1 23例患者治療和隨訪

討 論

纖維縱隔炎又稱縱隔纖維化，其特征是異常增生的纖維組織壓迫縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生一系列癥狀。國外患者年齡多為20～40歲[1]，而本組患者年齡主要在60～80歲，這種差異可能與病因構(gòu)成不同有關(guān)。在西方，該病常與組織胞漿菌感染相關(guān)[1, 6]；而我國文獻(xiàn)報(bào)道中，多與結(jié)核桿菌感染相關(guān)[7]；其他相關(guān)疾病也有報(bào)道，如結(jié)節(jié)病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤放療等[8-9]；也可能與石棉接觸和生物燃料暴露有關(guān)[10-11]。本組患者中，2例存在塵肺病史，8例有肺結(jié)核病史，另13例患者中，5例胸部CT提示陳舊性肺結(jié)核改變，鑒于我國是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，可能有患者既往存在潛伏結(jié)核感染而未被診斷。結(jié)核相關(guān)性纖維縱隔炎發(fā)病率尚不明確，國外對(duì)100例既往肺結(jié)核患者行胸部影像學(xué)隨訪評(píng)估，僅1例發(fā)展為纖維縱隔炎[12]，然而纖維縱隔炎的發(fā)展是個(gè)漫長(zhǎng)過程，回顧性研究顯示，從發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌感染到診斷纖維縱隔炎的中位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16年[2]。

明確胸腔積液的特點(diǎn)和產(chǎn)生機(jī)制對(duì)病因的診斷與治療極其重要。本組患者多為老年人，積液可累及單側(cè)或雙側(cè)胸腔，常合并胸膜粘連、增厚，積液顏色多呈黃色或淡黃色，性質(zhì)為漏出液，細(xì)胞分類多以淋巴細(xì)胞為主，LDH、ADA不高。關(guān)于積液形成機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)于肺靜脈狹窄導(dǎo)致靜水壓升高和繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的心功能不全的雙重作用[13]。本組23例患者均存在混合型肺動(dòng)靜脈狹窄，與既往多篇文獻(xiàn)報(bào)道一致[3, 13-14]，其中14例患者血清NT-proBNP升高，也證明合并心功能不全。此外，國外有文獻(xiàn)報(bào)道，纖維縱隔炎患者因壓迫上腔靜脈導(dǎo)致漏出性胸水[15]，壓迫胸導(dǎo)管及淋巴管導(dǎo)致淋巴液回流障礙形成的乳糜胸[16-17]，以及因合并感染而導(dǎo)致滲出性胸腔積液形成[18]。總之，纖維縱隔炎因累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的不同所致胸腔積液機(jī)制也呈多樣化，而肺動(dòng)靜脈狹窄可能是常見機(jī)制，但胸腔積液產(chǎn)生與肺血管狹窄部位和程度的關(guān)系，目前尚未可知。

本組6例患者曾行診斷性抗結(jié)核治療，分析其原因：(1)纖維縱隔炎缺乏典型癥狀，發(fā)病率低，醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。患者多以呼吸困難、咳嗽、咳痰等不典型癥狀就診，當(dāng)面對(duì)這類胸腔積液患者時(shí)，常習(xí)慣性考慮結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤等常見病因，而忽略少見病因。(2)影像學(xué)方面，6例患者胸腔積液同時(shí)合并胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，與肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)相似[19]。其中2例患者因外院支氣管鏡下表現(xiàn)出氣管狹窄、黏膜碳沫沉著，而被誤診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。(3)6例患者胸水以淋巴細(xì)胞為主，與結(jié)核性胸水的細(xì)胞分類特點(diǎn)相同。此外本組患者既往多有結(jié)核感染史，而血清γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)對(duì)陳舊性肺結(jié)核和活動(dòng)性肺結(jié)核缺乏鑒別[20]，這也可能是誤診原因。因此，對(duì)于診斷性抗結(jié)核治療無效，且胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主的患者，需考慮纖維縱隔炎的可能。

纖維縱隔炎目前診斷主要依靠胸部CT，肺血管CTA因其較肺血管造影檢查創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，可作為評(píng)估肺血管狹窄的首選[4-5]，肺血管CTA能有效評(píng)估肺血管狹窄部位與程度。有學(xué)者將胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓征象、肺不張稱為纖維縱隔炎三聯(lián)征[21]，本組8例患者符合“三聯(lián)征”表現(xiàn),占比約34.8%。當(dāng)面對(duì)不明病因胸腔積液患者，同時(shí)合并肺動(dòng)脈增寬、肺不張，需完善肺血管CTA檢查，避免對(duì)纖維縱隔炎的漏診。其他檢查對(duì)纖維縱隔炎診斷價(jià)值有限，本組15例患者肺血流灌注SPECT顯像表現(xiàn)出類似于肺栓塞改變，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相同[22]，這種改變可能與肺動(dòng)脈受纖維組織壓迫有關(guān)，需結(jié)合肺動(dòng)脈CTA檢查與肺栓塞鑒別。有研究表明纖維縱隔炎患者，氣管鏡表現(xiàn)出粘膜碳沫沉著和支氣管狹窄，這種鏡下表現(xiàn)需與支氣管色素沉著纖維化和支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別[19, 23-24]，避免誤診而延誤治療。縱隔及胸膜組織活檢、全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查多無特異性表現(xiàn)[4, 6]，但對(duì)縱隔其他疾病如結(jié)核桿菌感染、惡性腫瘤等有鑒別作用。

纖維縱隔炎尚不可治愈，手術(shù)可能是目前最好的選擇。外科手術(shù)可改善氣道、大血管或食管的阻塞癥狀，然而對(duì)于廣泛病變患者，外科手術(shù)可能增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)皮肺血管和內(nèi)鏡下氣管、食管球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)可替代外科手術(shù)，但術(shù)后存在管腔再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[5]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示經(jīng)皮肺血管擴(kuò)張及支架置入術(shù)能有效改善纖維縱隔炎患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間[25-26]。本組患者術(shù)后胸腔積液控制情況不一，差異可能與患者肺靜脈狹窄根數(shù)及程度相關(guān)。此外，也有報(bào)道激素、抗真菌對(duì)個(gè)別患者有效[6, 27]。纖維縱隔炎患者臨床表現(xiàn)因累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)不同而異，其治療方案的制定也需個(gè)體化和多學(xué)科參與。

總之，胸腔積液作為纖維縱隔炎并發(fā)癥之一，盡管積液特點(diǎn)缺乏典型特征，但結(jié)合肺血管CTA檢查能有效提高診斷。當(dāng)漏出性胸腔積液，積液以淋巴細(xì)胞為主，而患者既往有結(jié)核感染、塵肺等病史，臨床醫(yī)生需提高警惕，避免對(duì)纖維縱隔炎的漏診。