不同運動訓練方式在慢性阻塞性肺疾病穩定期合并抑郁患者中的應用研究

白金鳳 張麗麗 盧江 牟小康 但夢霞 滕懷遠 楊巡

COPD常伴有焦慮、抑郁等合并癥，在穩定期患者中約10%～80%存在情緒低落、焦慮等癥狀，嚴重抑郁者占2.4%[1]。目前以運動訓練為主的肺康復計劃已經越來越多地應用于COPD患者，部分研究[2]也顯示對于此類患者心理狀態也能有一定改善作用，其中耐力訓練是最常見運動模式，包括自行車和步行耐力訓練，與耐力訓練相比，力量訓練更能增加肌肉比例和力量，力量訓練也因其引發呼吸困難的概率更小，使得它比有氧訓練更容易被接受，經力量訓練可較好改善其日常生活能力[3]，但目前關于力量訓練的最理想方式仍未知。本研究嘗試探討不同運動訓練方式在COPD穩定期合并抑郁患者中的應價值，結果如下。

資料與方法

一、研究對象

來自于四川省科學城醫院2019年4月～2021年4月呼吸與危重癥醫學科，納入符合入選標準的COPD穩定期合并抑郁患者120例。

納入標準：①符合COPD診斷標準[4]，且病情處于Ⅱ～Ⅲ級穩定期，符合抑郁癥的診斷標準[5]；②預計生存期≥6個月，且近期無控制活動后心絞痛史；③均自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標準：①經檢查血氣分析判斷為肺性腦病；②合并其他肝、腎等慢性疾病、神經系統疾病或精神病史；③合并骨關節疾病、骨折等影響步行或長期臥床者。采用隨機數字表以簡單隨機分組法分為A組、B組、C組，每組均40例，三組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組一般資料比較

二、方法

1 常規干預方法 所有患者均予以標準COPD常規治療及一般心理支持。

2 運動訓練 A組接受以耐力訓練為主的運動訓練：每周進行3～4次耐力訓練，以腳踏車康復方式進行，以癥狀限制遞增功率運動試驗確定的最大運動功率的1/2為運動功率，持續12周。鍛煉方案如下，患者放松平臥于床上，上身不活動，屈膝并將下肢抬高，兩小腿交替于空中進行空踏自行車動作，15個/次。分階段進行，第1階段：開始運動5 min進行熱身；第2階段，轉速維持于54～64 r/min，即為恒定運動功率階段；第3階段，開展35 min無功率負荷的恢復，即為恢復階段。同時進行骨骼肌運動訓練：①上肢運動主要為啞鈴運動，經雙手握緊1.0 kg的啞鈴，依次進行啞鈴側手舉、聳肩、前手舉、扇形橫舉及其他利用啞鈴做肱二頭肌、肱三頭肌、腕關節等的伸展與屈曲運動，每種動作持續練習20次，每種動作持續練習20次，后進行適量步行、爬樓梯動作，20～30 min/次，3～5次/周；②下肢運動：經下肢綜合運動系統開展雙下肢交替蹬踏運動、平臥位髖關節外展運動等。對于嚴重的COPD患者開展以下間歇性訓練(見表2)。

表2 間歇性訓練方法

B組接受力量訓練為主的運動訓練：1周進行2～3次力量訓練，主要針對上下肢的肌群里受累肌肉，開展局部訓練，即全身主要肌群參與，如坐姿頸后推舉、臥姿推舉、立姿拉舉、彎腰拉舉，每次訓練3～4組的肌肉，在訓練中可使用拉力器、拉膠皮帶、彈力帶等彈性物體進行練習，依靠克服彈性物理的阻力發展力量，重復6～11次，2～3次/周，每次至少1組練習，中老年及身體虛弱者采用10～15次重復訓練，此外進行縮唇呼吸(經鼻吸氣，后收縮口唇呈吹口哨樣進行緩慢呼氣，頻率為7～10次/min，15～20 min/次)、腹式呼吸(取站位/坐位/平臥位，以鼻深吸氣，后經口緩慢呼氣，頻率為7～8 次/min，15～20 min/次)，均連續訓練持續12周。C組同時接受耐力及力量訓練：耐力訓練與力量訓練方法分別同A組、B組，訓練方式及具體事宜同A組及B組患者。連續訓練持續12周。每周進行1～2次耐力訓練，1～2次力量訓練。

3 療效評估 ①采用HI-101型肺功能儀測定三組干預前、干預后(干預結束后3 d)肺功能[第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC]；②以6 min步行試驗(6MWT)、Borg呼吸困難評分評估三組干預前后運動耐力，6MWT試驗中每間隔60 min后重復1次，共測定3次后取其平均值，Borg呼吸困難指數評分在6 min步行試驗結束時進行，滿分0～10分，得分越高則呼吸困難越嚴重；③采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對三組心理狀態變化進行評估，HAMD量表共含17個條目，滿分53分，得分越高則抑郁越嚴重，HAMA量表共含14個條目，滿分56分，得分越高則焦慮越嚴重；④采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)對三組生活質量變化進行評估，總分為0～40分。

三、統計學方法

結 果

一、肺功能對比

干預后三組FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C組干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC高于A組、B組(P<0.05)，A組、B組各指標差異無顯著性(P>0.05)(見表3)。

二、三組運動耐力比較

干預后三組6MWT均增加，而Borg評分下降(P<0.05)，且C組6MWT高于A組、B組，而Borg評分低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組上述各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 三組運動耐力比較

三、三組心理狀態、生活質量比較

干預后三組HAMD評分、HAMA評分、CAT評分均下降，且C組HAMD評分、HAMA評分、CAT評分低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組上述各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表5)。

討 論

5-羥色胺(5-HT)等生物胺在情緒調節通路中有重要意義，Verde等[6]的研究發現，COPD患者氣道阻力增加，最終引起5-HT等生物胺，表達增多，導致抑郁等負性情緒。抑郁可降低COPD生活質量，增加住院率與死亡率，為COPD病情加重的獨立危險因素，因此改善COPD患者抑郁情緒有重要意義[7]。近年來隨對疾病深入認識及康復意識的提高，國內外學者均認為康復治療為COPD重要干預手段。運動訓練為COPD患者肺康復治療核心手段，經開展體育鍛煉可提高運動耐力，改善呼吸困難癥狀，主要有耐力訓練、力量訓練、抗阻力與平衡訓練、太極拳及多種模式不同組合[8]。但對于具體運動訓練方式尚無定論，不同方式之間是否存在療效差異，尤其是對于合并抑郁情緒患者的療效研究方面在國內外未見報道。

COPD患者FEV1越低，則抑郁癥狀越明顯，本次干預后三組FEV1、FVC、FEV1/FVC均增加，且C組增加最明顯，與徐巧巧等[9]的研究結果有相似之處，表明耐力、力量訓練聯合，較單純耐力或力量訓練可更好改善COPD合并抑郁患者肺功能。有氧康復訓練可有效改善穩定期COPD患者運動功能及肺功能，力量訓練為一種增強老年人肌肉力量的訓練方式，本次C組在接受力量訓練，包括借助拉力器、拉膠皮帶、彈力帶等彈性物體進行的坐姿頸后推舉、臥姿推舉、立姿拉舉、彎腰拉舉等全身主要肌群訓練，可提高肌肉力量并促使肌肉肥大，而耐力訓練則以腳踏車康復方式進行，能促使心肺功能中心機制適應于外周機制，提高最大攝氧量與骨骼肌的有氧代謝水平，繼而改善患者肺功能。

本次也顯示干預后C組6MWT高于A組、B組，而Borg評分低于A組、B組，表明耐力及力量訓練聯合可明顯改善COPD合并抑郁患者的運動耐力。COPD易合并外周肌肉功能障礙、肌肉無力，因此同耐力訓練相比，力量訓練能獲得更高水平的增加肌肉比例和力量效果，同時力量訓練也較少加重患者的呼吸困難癥狀，因此力量訓練相比于有氧訓練更易被COPD患者所接受。此外力量、耐力訓練能有效地促進神經肌肉和心肺功能相互適應，為最有效提升肌肉力量與耐力表現的方法，因此將力量訓練與耐力訓練聯合有助于提高運動耐力[10-11]。

抑郁為COPD常見并發癥，可加重COPD病情，繼而影響其生活質量。本次干預后C組HAMD、HAMA評分低于A組、B組，表明耐力及力量訓練對改善COPD合并抑郁患者的心理狀態、生活質量有積極意義，與楊睿等[12]的研究結論相似。由力量訓練引起的神經肌肉適應，可提高肌肉力量與耐力，改善心血管功能與有氧代謝，促進骨骼肌能量良性發展，從而提高運動耐力，幫助患者調整自我負性情緒，提高生存質量，因此也能明顯減少COPD患者的焦慮、抑郁等不良心理狀態。李曉丹等[13]發現，穩定期COPD患者經康復訓練(個性化訓練方案--腳踏式功率自行車訓練)后，生存質量明顯改善，何子凡等[14]也報道，下肢等速肌力訓練對改善中重度COPD患者運動功能及生活質量有較好效果。本次C組干預后CAT評分低于A組、B組，與上述研究相近，表明耐力及力量訓練聯合可較好改善COPD患者的生活質量，與既往研究[15-16]結論相符。本研究也存在一定局限性，如研究樣本量小、且為單中心研究，干預后隨訪時間短，關于本研究結論值得后期進一步擴大樣本量、開展多中心的長期隨訪研究進行驗證。

綜上所述，耐力訓練聯合力量訓練應用于COPD合并抑郁患者中，在改善其肺功能、運動耐力、心理狀態及提高生活質量方面較單獨予以耐力訓練或力量訓練更有優勢，值得在臨床推廣實踐。