胸腔鏡治療毀損肺19例臨床效果分析

冀賽光 卞小曼 邢富臣 周海 徐健 王晨焱 劉宏

毀損肺是由于結核、反復肺部細菌或真菌感染、矽肺、廣泛支氣管擴張等原因導致肺組織廣泛性破壞，使患者肺功能不可逆性喪失，且毀損狀態的肺病灶內藏有多達109個微生物[1]，這可成為感染源，導致患者反復感染，臨床上常表現為久治不愈且反復發作。此外，毀損肺患者經常伴有咯血癥狀，甚至有些表現為大咯血，一些病例內科保守治療及介入栓塞治療效果不佳，需外科手術行毀損肺切除。既往毀損肺的外科手術切除，基本選擇開胸手術治療，手術創傷大、并發癥多且術后恢復慢，隨著胸腔鏡技術及手術技術的改進和發展，有學者對胸腔鏡下毀損肺切除進行了報道[2-3]，但是由于毀損肺會導致胸膜增厚及胸腔粘連，且患者肺門淋巴結往往伴有腫大和鈣化，其手術難度大，術中分離困難，經常會導致中轉開胸，因此毀損肺一直是外科手術的難題[4-6]。本研究回顧性分析了近年我院收治有明顯癥狀的毀損肺患者，經單孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口完成外科手術治療。現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年01月至2020年12月在我院因毀損肺行外科手術治療的患者。納入標準：①患者年齡≥18 歲；②術前評估心肺功能可耐受手術；③經典型的臨床癥狀及胸部 CT 證實毀損肺診斷；④咯血病人術前經氣管鏡證實出血來自毀損部位，且不存在支氣管結核；⑤術后病理支持毀損肺診斷。排除標準：①臨床資料不完整的患者；②既往有胸部手術史；③合并其他肺部疾病(哮喘、慢阻肺、肺惡性腫瘤等)。所有患者的內科治療計劃均由我院結核科及感染科聯合制定，外科手術均由同一主刀醫師完成。最終納入符合條件的患者共19例，其中男性11例，女性8例；平均年齡(49.0±16.0)歲；平均BMI為(20.8±4.6)kg/m2；平均病程為(11.8±15.8)年；平均手術時間為(261.2±77.0)min；平均出血量為(361.6±398.2) mL。

二、外科手術

患者健側臥位，雙腔氣管插管，全身靜脈麻醉，在腋前線第4或第5肋間做一長2.5 cm切口為操作孔，置入切口保護套，胸腔鏡探查，若無胸腔粘連或粘連疏松，則嘗試僅一個切口完成手術，此為單孔胸腔鏡手術；若胸腔粘連嚴重，則腋中線第6或第7肋間置入鞘卡作觀察孔，用手指鈍性打通操作孔和觀察孔之間的胸腔間隙，觀察孔放入胸腔鏡，根據術中胸膜粘連和病變情況自主切換操作孔及觀察孔，此為單操作孔胸腔鏡手術。首先電凝分離操作孔周圍粘連，逐漸擴大至整個胸腔。肺葉切除過程中先易后難，選擇容易處理的血管或支氣管進行游離，并利用腔鏡下切割閉合器切斷，最后對不易處理的部分游離。如肺門存在腫大且鈣化淋巴結，導致肺門凍結，強行分離存在大出血可能，則選擇將主操作孔延長至15 cm，胸腔鏡輔助下繼續手術，必要時心包內處理肺動、靜脈。對存在明顯增厚的纖維板患者，加做纖維板剝除術，尤其注意對余肺臟層纖維板的剝除，小心鈍性分離，粘連嚴重的部位電凝切除，臟層纖維板剝除必需徹底，然后處理壁層纖維板，手術過程中需要注意出血情況，必要時及時輸血治療。術前半小時常規使用抗生素，手術超3 h追加使用抗生素，術中盡量保證完整切除毀損肺葉，避免感染性病灶破損污染胸腔，術后用溫鹽水反復沖洗胸腔，放置1～2根引流管(見圖1)。

圖1 右上肺毀損患者手術資料

三、觀察指標

收集患者一般資料及手術相關資料(年齡、性別、體質指數(Body Mass Index，BMI)、病程、病因、術前癥狀、手術部位、手術方式、手術時間及手術中出血量)，統計患者術后并發癥發生率、術后漏氣情況、拔除胸腔引流管時間、術后住院時間，以及隨訪患者術后的恢復情況和癥狀改善情況。病程定義為從第一次確診相關病因至手術前的時間間隔。

四、統計學分析

結 果

一、一般資料及手術相關資料

19例患者詳細資料(見表1)。

表1 患者一般資料及手術相關資料

二、病因及術前癥狀

19例患者中，因結核分枝桿菌感染致毀損肺8例(42.1%)；因結核分枝桿菌合并曲霉菌至毀損肺5例(26.3%)；因支氣管擴張病致毀損肺2例(10.5%)；因肺曲菌病致毀損肺2例(10.5%)；因耐多藥結核分枝桿菌合并曲霉菌感染致毀損肺1例(5.3%);因非結核分枝桿菌感染至毀損肺1例5.3%)。術前存在咯血有19例(100%)，其中有5例患者曾行1次以上的支氣管動脈栓塞術；有咳嗽癥狀18例(94.7%)；有膿痰癥狀7例(36.8%)；有呼吸困難癥狀5例(26.3%)；有盜汗癥狀3例(15.7%)；有發熱癥狀2例(10.5%)；有胸痛癥狀1例(5.3%)。

三、術后并發癥

患者術后發生支氣管胸膜瘺1例(5.3%)；胸腔出血1例(5.3%)；胸腔感染1例(5.3%)；總并發癥發生率為15.8%(3/19)，無非計劃再手術及死亡病例。

四、術后恢復及隨訪

患者術后肺漏氣≥ 5天的6例，占比31.6%；平均拔除胸腔引流管時間為(15.8±11.4)天；平均術后住院時間為(22.2±17.7)天；所有患者術后隨訪滿1年，日常生活恢復正常，無咯血復發。

討 論

毀損肺病灶存在厚壁，且內部脈管系統破壞，CD4+T和CD8+T細胞無法進入，導致人體的免疫系統無法發揮作用[7]，另外厚壁阻礙抗癆藥物的滲透，又會導致耐藥菌的發生和發展[1,7]，內科治療往往效果不佳。毀損的肺病灶作為感染源持續存在，會使正常的肺組織反復感染并慢性纖維化，導致病灶進展甚至產生咯血、支氣管胸膜瘺等癥狀。本研究中19例患者術前均存在不同程度的反復咯血，導致患者反復住院，其中有5例患者行1次以上的支氣管動脈栓塞治療，只獲得了暫時的緩解，后續相繼再次出血反復咯血。在這些情況下，早期手術切除可去除壞死和無活性肺組織中存在的病菌，緩解咯血癥狀，并防止疾病進展，同時降低耐藥的可能性[7]。術后隨訪結果顯示，所有患者日常生活均恢復正常，無咯血復發，說明手術是毀損肺的有效治療手段。

毀損肺開胸切除手術的有效性及安全性，在既往研究中已得到證實[8-9]，但大切口也存在著創傷大、術后疼痛重、恢復時間長等問題[10]。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下肺葉切除術在肺癌的外科手術治療上已廣泛且成熟的應用[11]，但其在毀損肺治療中的效果鮮有報道。本研究通過胸腔鏡治療毀損肺，微創手術率為52.6%，與傳統的開胸手術的平均手術時間(316±78 min)相比[4]，本研究平均手術時間(261.2±77.0 min)明顯縮短；即使是中轉為胸腔鏡輔助小切口，手術切口也是有優勢的，創傷小的同時，也能很好的暴露開放手術的盲區，因此以往認為胸膜嚴重粘連是胸腔鏡手術的禁忌，但我們的體會是胸腔鏡手術創傷的同時視野更佳，反而會縮短手術時間。

有研究表明[12]，結核性病變、肺膿腫、失血量≥1000 mL、手術時間≥4 h是術后并發癥的主要危險因素。本研究中有14例患者存在結核分枝桿菌感染；有13例手術時間≥4 h；有2例術中出血量≥1000 mL，均中轉為胸腔鏡輔助小切口，安全完成手術。患者術后發生支氣管胸膜瘺1例(5.3%)，經支氣管鏡證實瘺口在左下肺背段支氣管閉合端，瘺口大小約3 mm，經CT引導下胸腔閉式引流成功置管至瘺口處，加以抗感染及營養治療于術后2月治愈；術后胸腔出血1例(5.3%)，經止血治療、補液及輸血后于術后第2天好轉；胸腔感染1例(5.3.%)經胸腔沖洗引流及抗感染后好轉；無非計劃再手術及死亡病例，部分病例及時的中轉開胸，保證了手術的安全。總并發癥發生率為15.8%，低于開放手術[4]報道的并發癥發生率(18.6%)；平均出血量(361.6±398.2) mL，顯著低于開放手術的(1240±430) mL；平均術后住院時間為22.2天，明顯小于開放手術的39天。因此胸腔鏡技術治療毀損肺安全、有效且可靠，降低術中出血量的同時，明顯縮短術后住院時間；這可能也得益于我們的圍術期管理。

一、術前處理

通過術前制定合理的抗結核或抗感染方案，并提前干預，可有效降低術后并發癥發病率[13]；糖尿病患者控制空腹血糖7～10 mmol/L[14]；術前通過心電圖及肺功能評估患者的心肺功能；術前常規給予3～5天的霧化治療，并要求患者練習腹式呼吸、準確的咳嗽咳痰方法及呼吸訓練器鍛煉；加強營養治療，使患者血清白蛋白維持在35 g/L以上，對NRS2002評分≥3分的非急診手術患者進行術前10～14天的口服營養補充[15]；術前需充分備血。

二、手術技巧

根據我們的經驗，手術的第一步是松解粘連并探查胸膜腔，肺的完全游離對于評估胸腔鏡切除的可行性至關重要[16]，但對于胸膜胼胝樣粘連，特別是胸頂部位粘連的患者，首先處理肺門尤為重要，可有效減少手術出血。肺萎陷后，游離下肺韌帶及縱隔胸膜，然后對肺門結構進行細致的解剖和分離，識別支氣管、肺靜脈、肺動脈和肺門周圍淋巴結。由于慢性炎和反復且持續的感染，肺門淋巴結腫大和鈣化在這些患者中很常見[17]，但淋巴結的切除并不總是必要的，精細解剖肺門淋巴結，可增加肺門血管的暴露，使血管游離更安全。當肺門的腫大且鈣化淋巴結導致肺門凍結，強行分離存在大出血可能比較大時，則及時并主動選擇將主操作孔延長至15 cm，胸腔鏡輔助下繼續手術。首先應根據難易程度對肺門結構進行鈍性分離和離斷，一般情況下先進行肺動脈的游離，安全起見，可先游離出肺動脈主干并留置雙股7號線做預阻斷處理，必要時可通過打開心包處理，這使得在發生肺動脈破裂出血時能及時且有效控制，減少出血量。由于這類患者因長期慢性炎癥，肺動脈分支多數因炎性反應而變的脆弱，極易撕裂出血，所以肺動脈游離時需要倍加小心，輕柔。肺動脈、肺靜脈和支氣管均使用腔鏡下的切割閉合器進行處理，細的動、靜脈分支可以通過慕斯線結扎并離斷，在不影響后續操作的情況下可使用Hem-o-lok結扎。支氣管需盡量游離至其開口處，避免過長的支氣管殘端，結核性淋巴結可能會破裂或穿孔到支氣管中，手術時需切除，可降低術后膿胸和支氣管胸膜瘺的發生，正常的淋巴結可保留，避免過度裸化，防止支氣管胸膜瘺。支氣管殘端可用4-0抗菌薇喬間斷縫合加固并用心包或縱隔組織覆蓋，結束后將支氣管殘端浸入水下以檢查是否漏氣。標本需置入取物袋與正常組織隔絕后取出，充分止血后置入28F 胸管1～2根，建議使用抗菌薇喬逐層間斷縫合切口，可降低切口愈合不良的發生率。

三、術后處理

術后需加強抗感染及規范抗結核治療；注意控制液體平衡，可適量出超，高齡患者術后間斷少量使用美托洛爾、地高辛和呋塞米，以減少術后急性肺水腫和心律失常[17]；無懷疑胸腔出血的情況下無需預防性使用止血藥物；督促患者加強咳嗽咳痰，必要時可行纖維支氣管鏡吸痰術；指導患者盡早離床活動，呼吸訓練器鍛煉肺功能；術后常規給予4～5天的10 cm H2O的胸腔負壓治療可有效促進肺復張[18]；加強術后營養治療，首選口服營養制劑，必要時可鼻飼補充腸內營養；通常在術后第1天復查胸部X片，第7天復查胸部CT，根據影像學結果對胸腔引流管進行必要的調整或重新放置。

綜上所述，外科手術是毀損肺的有效治療手段，通過胸腔鏡技術行毀損肺切除術是安全、可行的，但完全使用胸腔鏡完成手術不應成為目的，確保手術的安全需放在首要地位,當胸腔鏡手術困難時，需及時中轉為胸腔鏡輔助小切口手術，在保證手術安全的同時，不增加手術時間和手術并發癥發生率，且可減少術中出血，縮短術后住院時間。