非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建對不穩定股骨轉子間骨折的療效分析*

陳濤，董盼鋒，章曉云，梁慶華，龍飛攀，陳躍平

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院創傷骨科，廣西南寧 530001）

不穩定股骨轉子間骨折是老年人群常見的髖部骨折。老年人群普遍存在骨質疏松、股骨髓腔粗大、骨皮質較薄，發生不穩定股骨轉子間骨折時，可導致股骨近端內、外側骨質破碎或出現不同程度的皮質骨缺損，部分老年患者還可出現冠狀面骨折[1]。骨水泥股骨假體置換是臨床救治不穩定股骨轉子間骨折的手段之一，可使股骨上端、假體間形成牢固結合固定，提供即刻機械穩定，便于患者術后早期下地活動[2]。但老年不穩定股骨轉子間骨折患者因股骨髓腔粗大，需較多骨水泥填充固定，加之老年患者應激能力弱，易出現骨水泥毒性反應等嚴重致死性并發癥[3]。

非骨水泥股骨假體因組織相容性較好，可有效避免骨水泥毒性反應及并發肺栓塞、脂肪栓塞、術中低氧分壓、骨溶解等問題。國內外研究證實，將其用于老年不穩定股骨轉子間骨折的治療可獲得較好療效且安全性高[4-5]。股骨大轉子為臀中肌附著點，其主要功能為協助髖關節外展，若術中處理不當可造成髖關節疼痛、無力，并增加了髖關節脫位風險。最新研究顯示，大轉子的復位、固定對恢復轉子部對股骨柄的支撐、包裹意義重大，與股骨轉子間骨折患者初次假體植入的機械穩定性、使用壽命相關[6]。股骨大轉子后外部血供豐富，有多條血管分布，筆者認為術中行股骨大轉子重建可能有助于促進骨折愈合，但目前國內外研究多著重報道股骨假體置換對不穩定股骨轉子間骨折的療效[7-8]，尚缺乏股骨轉子間骨折患者股骨假體置換聯合術中行股骨大轉子重建的療效報道，且目前臨床上關于不穩定股骨轉子間骨折手術方法尚未有統一標準。鑒于此，本研究將86 例不穩定股骨轉子間骨折患者納入研究，探討非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建對不穩定股骨轉子間骨折的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年6月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院收治的不穩定股骨轉子間骨折患者86 例。其中，男性33 例，女性53 例；左側47 例，右側39 例；年齡71～89 歲，平均（75.30±3.95）歲；新鮮骨折77 例，陳舊骨折9 例；Evans-Jensen 骨折分型：Ⅳ型15 例，Ⅴ型71 例；骨折原因：走路摔傷22 例，車禍傷13 例，扭傷11 例，滑倒傷35 例，其他損傷5 例；合并癥：心血管系統疾病33 例，呼吸系統疾病22 例，內分泌系統疾病19 例，消化系統疾病11 例。86 例不穩定股骨轉子間骨折患者隨機分為對照組、研究組，每組43 例。兩組患者性別構成，年齡，骨折部位，骨折情況，Evans-Jensen 骨折分型，受傷原因及合并心血管系統疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病、消化系統疾病比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經醫院醫學倫理會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=43）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[9]不穩定股骨轉子間骨折診斷標準；②年齡71～89 歲；③受傷前髖關節功能正常，初次行股骨假體置換（全髖置換、假體類型一致）；④單側股骨轉子間骨折；⑤閉合性骨折。

1.2.2 排除標準①病理性骨折、開放性骨折；②合并其他骨折、損傷且需同時治療；③重要臟器功能障礙或伴有血液系統疾病、嚴重心血管疾病及其他內科疾病；④伴有嚴重感染、惡性腫瘤；⑤伴有免疫缺陷、凝血功能障礙；⑥伴有認知功能障礙或精神類疾??；⑦患肢合并神經、血管、肌腱損傷；⑧依從性差；⑨自然失訪。

1.3 方法

1.3.1 非骨水泥股骨假體置換患者行腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取健側臥位，患肢在上，自髖后外側做一切口，暴露股骨轉子間骨折，切口遠端在小轉子水平處，近端位于大轉子后上方3～4 cm 處，切口長約10 cm。首先復位大轉子骨折，縱向牽引患肢，依據附著肌肉軟組織合頁張力將骨折的大轉子復位，用鈦纜鎖扣捆綁系統初步固定骨折，預收緊鈦纜，采用“8”字交叉法暫時將大轉子骨折固定，導絲鉤在大轉子頂點稍下方，自髖外展肌后緣經肌肉深面穿出至前緣，引導鈦纜穿過臀中、小肌深面，在大轉子外表面“8”字交叉后繞過小轉子骨折塊，觀察、辨別小轉子骨折塊（必要時可直視顯露），用鈦纜捆綁小轉子骨折塊，牽引患肢，鈦纜預收緊（不必過緊），扣鎖裝置暫時固定，基本恢復大轉子解剖形態即可。切開后方關節囊暴露髖關節，于股骨頸適合處鋸斷，將股骨頭取出，切除髖臼窩內圓韌帶，銼磨股骨髓腔，植入合適股骨柄（加長股骨柄），測試肢體長度、關節穩定性，常規透視下檢查骨折復位、鈦纜固定狀況，股骨柄植入后鈦纜收緊并達到自然復位（可通過調整緊絲裝置獲取滿意鈦纜收緊度），使轉子部骨折牢固固定，于小轉子上緣添加一根鈦纜加強固定，安裝正式生物型股骨頭假體，復位后檢查患者關節穩定性、轉子部骨折固定牢固度，獲取滿意效果后沖洗并逐層縫合切口。

1.3.2 股骨大轉子重建股骨轉子間骨折的頭頸部骨折塊尖端多呈“鳥喙”狀，鋸斷股骨頸后可出現瓦狀骨片，長度3～4 cm，適當修整瓦狀骨片后備用。股骨髓腔擴髓時，選擇適合股骨柄假體，將瓦狀骨片的凹面緊貼有領股骨柄，伴隨股骨柄插至股骨髓腔，敲擊股骨柄假體手柄，瓦狀骨片被假體的有領部分頂迫，嵌于股骨內側皮質、股骨柄間，緩慢卡緊至穩定，瓦狀骨片、股骨皮質長度重疊部位用導絲鉤引導鈦纜，經體領下環形捆扎股骨轉子部，內側繞過瓦狀骨片外露部分，收緊鈦纜，完成股骨大轉子的重建。

1.3.3 分組對照組采用非骨水泥股骨假體置換治療，研究組采用非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建治療。兩組患者術后常規使用抗生素48 h預防感染，術后給予常規鎮痛治療，術后24 h 開始常規抗凝治療5周，術后常規功能鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術及骨折愈合情況統計所有患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。不穩定股骨轉子間骨折愈合評估標準[10]：局部無按壓痛，無叩擊痛，X 射線檢查顯示游離骨折塊與大轉子主體結構間有連續性骨痂通過骨折線等，且未出現鈦纜斷裂征象。

1.4.2 髖關節功能采用髖關節Harris 評分量表[11]評價患者術后6 個月髖關節功能。Harris 量表包括疼痛、功能狀態、畸形及活動度，滿分100 分，總分≥90 分為優，80 分～＜90 為良，70 分～＜80 為可，＜70 分為差。髖關節功能優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.3 股骨頸干角、股骨前傾角所有患者術后6 個月行髖關節CT（荷蘭飛利浦公司）檢查，自髂骨嵴掃描至股骨干遠端，掃描參數矩陣：512×512，薄層厚度1 mm，將CT 掃描數據導入工作站，應用Amira 逐層重建CT 3D 模型，測量股骨頸干角、股骨前傾角，每項測量重復5 次，取平均值。

1.4.4 外周血骨代謝指標所有患者術前、術后6 個月抽取空腹外周血3 mL，離心分離收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清堿性磷酸酶（alkaline phosophatase, ALP）、骨形態發生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2, BMP-2），試劑盒購自上海酶聯生物耗材有限公司。

1.4.5 下肢功能及日常生活能力所有患者術前、術后6 個月采用下肢功能量表（lower extremity function scale, LEFS）[12]評價患者下肢功能。LEFS 量表包括20個項目，每個項目0～4分，滿分80分，分數越高表明患者下肢功能越佳。采用Barthel 指數量表[13]評估患者日常生活能力。Barthel 指數量表包括大便、小便、轉移、平地步行、上下樓梯等項目，滿分100 分，分數越高表明患者日常生活能力越強。

1.4.6 術后并發癥術后隨訪6 個月，統計兩組患者術后感染、下肢深靜脈血栓形成、髖關節疼痛、關節脫位、假體松動、骨不連的發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及骨折愈合時間、術中出血量比較

兩組手術時間、術中出血量比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組骨折愈合時間短于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術及骨折愈合時間比較 （n=43，±s）

表2 兩組患者手術及骨折愈合時間比較 （n=43，±s）

組別對照組研究組t 值P 值手術時間/min 58.24±10.16 62.49±11.03 1.858 0.067術中出血量/ml 174.24±21.27 183.86±24.54 1.942 0.055骨折愈合時間/月4.59±0.81 4.12±0.76 2.775 0.007

2.2 兩組術后髖關節功能比較

兩組髖關節Harris 評分優良率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.888，P=0.049），研究組髖關節Harris 評分優良率高于對照組。見表3。

表3 兩組患者髖關節Harris評分優良率比較[n=43，例（%）]

2.3 兩組患者術后6個月髖關節解剖結構比較

兩組患者術后6個月的股骨頸干角、股骨前傾角比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后6個月髖關節解剖結構比較[n=43，（°），±s]

表4 兩組患者術后6個月髖關節解剖結構比較[n=43，（°），±s]

組別對照組研究組t 值P 值股骨頸干角130.87±6.69 132.99±5.78 1.572 0.120股骨前傾角8.59±1.16 8.27±1.02 1.358 0.178

2.4 兩組患者手術前后外周血骨代謝指標的變化

兩組患者術前、術后6 個月ALP、BMP-2 的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組手術前后ALP、BMP-2 的差值高于對照組。見表5。

表5 兩組患者手術前后外周血骨代謝指標的差值比較（n=43，±s）

表5 兩組患者手術前后外周血骨代謝指標的差值比較（n=43，±s）

組別對照組研究組t值P值ALP/（IU/L）12.77±2.01 18.48±3.14 10.043 0.000 BMP-2/（ng/mL）22.48±3.59 26.89±4.11 5.299 0.000

2.5 兩組患者手術前后下肢功能及日常生活能力的變化

兩組患者術前、術后6 個月LEFS 評分、Barthel指數評分的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組手術前后LEFS 評分、Barthel 指數評分的差值高于對照組。見表6。

表6 兩組患者手術前后LEFS評分、Barthel指數評分的差值比較 （n=43，±s）

表6 兩組患者手術前后LEFS評分、Barthel指數評分的差值比較 （n=43，±s）

組別對照組研究組t值P值LEFS評分31.12±4.03 33.79±5.14 2.681 0.009 Barthel指數評分17.86±2.13 23.55±4.01 8.217 0.000

2.6 兩組安全性比較

兩組總并發癥發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=1.049，P=0.306）。見表7。

表7 兩組術后并發癥發生率比較 [n=43，例（%）]

2.7 典型病例

研究組81 歲女性患者，滑倒傷，醫院檢查顯示不穩定股骨轉子間骨折，患者術前、術中、術后6 個月影像學檢查結果見圖1，恢復良好。

對照組86 歲女性患者，跌倒傷，醫院檢查顯示不穩定股骨轉子間骨折，患者術前、術中、術后6 個月影像學檢查結果見圖2。

圖2 對照組患者不同時間影像學檢查結果

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年不穩定股骨轉子間骨折發病率越來越高[14]。內固定與人工關節置換是臨床針對股骨轉子間骨折的主要手術治療方案，但是老年不穩定股骨轉子間骨折多見大、小轉子骨折分離，甚至累及股骨近端內外側結構骨質，且伴有不同程度骨質疏松，手術骨折復位難度較大，內固定手術對內固定物放置要求頗高，無法早期獲得初始穩定性，臨床中發生因把持內固定物股骨頭頸部骨質堅硬度不夠導致的內固定術失敗風險較高[15]。髖關節置換術可使不穩定股骨轉子間骨折得到即刻穩定，便于患者早日下地活動，可有效避免因長期臥床造成的并發癥[16]。隨著非骨水泥人工股骨假體的不斷改進與髖關節置換技術的提升，生物型假體在老年股骨轉子間骨折患者中可獲取良好效果，假體穩定持久，安全性高[4-5]。如何促進老年不穩定股骨轉子間骨折患者骨折早日愈合，盡早恢復正常生活是目前臨床關注的焦點。股骨大轉子后外部血供豐富，筆者認為術中行股骨大轉子重建可能有助于骨折愈合，以便患者早日行髖關節功能鍛煉，盡早回歸正常生活，但目前尚缺乏該方面的研究報道。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量無差異，研究組骨折愈合時間短于對照組，提示不穩定股骨轉子間骨折患者行非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建，不會額外增加手術相關創傷，可促進骨折早日愈合。股骨大轉子是連接股骨頸、股骨干上段的不規則寬厚骨質，可為多數髖關節外展、外旋肌群提供附著點，股骨大轉子后外部血供豐富，旋股內側血管深支、臀下血管吻合支、第一穿血管升支等均交匯于此部，構成恒定的吻合網，血液供應較為豐富。研究組術中用鈦纜行股骨大轉子重建，捆綁帶由鈦合金材質組成，組織相容性較好，接觸面積大，使大轉子固定更加穩定，也可避免壓力過度集中；鈦纜與骨質間是橫行鈦纜接觸，可保障骨膜血供并獲取合適加壓力，促進骨折愈合，降低術后骨不連發生風險；此外該裝置還配備有專用導入器械，術中操作簡單，不會過多延長手術時間，對周圍組織損傷較小[17]。

ALP 是人體成骨細胞增殖分化過程中的早期指標，可高效反映成骨細胞分化功能。BMP-2 是人體骨骼骨折愈合的重要啟動因子之一，可促進間充質細胞分化，生成骨及軟骨等。本研究中研究組手術前后ALP、BMP-2 的差值高于對照組，提示非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建可促進骨愈合因子ALP、BMP-2 分泌；不穩定股骨轉子間骨折愈合緩慢患者的骨代謝相對較差，這也與研究組骨折愈合時間短于對照組相互印證。筆者推測其原因可能為非骨水泥股骨假體置換術中股骨大轉子重建對血管、組織損傷較小，股骨大轉子重建保障骨膜血供，改善骨折部位血液微循環狀態，促進成骨細胞分化、骨代謝和骨生成，使外周血中ALP、BMP-2 表達升高，加速骨折愈合，便于患者早期下床活動及髖關節功能鍛煉，促進患者髖關節功能早期恢復。本研究中研究組髖關節Harris 評分優良率高于對照組，再次證實非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建用于不穩定股骨轉子間骨折可促進髖關節功能恢復。

兩組術后6 個月的股骨頸干角、股骨前傾角、總并發癥發生率無差異，提示與非骨水泥股骨假體置換術相比，術中行股骨大轉子重建安全性良好，未改變不穩定股骨轉子間骨折患者髖關節解剖結構。研究組手術前后LEFS 評分、Barthel 指數評分的差值高于對照組也印證了這一結果。

非骨水泥股骨假體置換聯合術中股骨大轉子重建用于不穩定股骨轉子間骨折可獲取良好療效，術中給予股骨大轉子重建在促進骨折愈合、改善髖關節功能方面更具優勢。受時間、精力、經濟等多方面制約，本研究仍存在不足之處，本研究納入病例數有限，為單中心研究，隨訪時間較短，后期將針對不足之處進一步開展前瞻性研究佐證本研究結論。