關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的臨床對比研究

陳殿新，吳毅華，陳勝，蒙建安，招友

(廣西河池市人民醫院脊柱關節骨病外科，廣西河池 547000)

肩鎖關節脫位是常見的肩關節外傷類型，以肩部疼痛、關節活動受限為主要表現。對于RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者而言，由于其喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節穩定性喪失，需行手術治療，但目前尚缺乏統一的手術治療方案。鎖骨鉤鋼板已被廣泛應用于肩鎖關節脫位治療，但手術切口較長，且較易出現肩關節活動受限(疼痛、僵硬)、肩峰撞擊綜合征、肩鎖關節炎、內植物周圍骨折、肩峰及鎖骨骨吸收等多種并發癥。關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療具有創傷小、出血少、無需二次手術等優勢，更有利于肩關節功能恢復。本研究通過分析RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者臨床資料，對比關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

選取2018年2月至2021年2月我院骨科收治的69例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者臨床資料。納入標準：①年齡18～75歲；②經X線或CT證實為RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位；③受傷至就診時間≤3周。排除標準：①開放性損傷；②先天性肩關節發育畸形；③肩鎖關節脫位史或肩部手術史；④合并喙突、鎖骨骨折。按固定方式不同分為袢鋼板組、鎖骨鉤組。袢鋼板組33例，男性18例，女性15例；年齡(48.25±12.63)歲；致傷原因：交通事故傷17例，摔傷10例，砸傷4例，運動傷2例；Myerson分型：B1型17例，B2型16例。鎖骨鉤組36例，男性17例，女性19例；年齡(46.71±11.98)歲；致傷原因：交通事故傷19例，摔傷12例，砸傷1例，運動傷4例；Myerson分型：B1型20例，B2型16例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(>0.05)，具有可比性。

袢鋼板組：患者全身麻醉，取仰臥位，于肩關節后外側入路行橫行切口(約0.8 cm)，置入關節鏡探查，開通肩關節內側入路，刨刀清理以擴大術野。開通外側入路，充分暴露喙突基底部，于肩鎖間隙內移1.5 cm處做2 cm斜形切口，顯露鎖骨前后骨性邊緣，于鎖骨遠端內側3 cm處自背側向喙突基底部置入導針，鏡下確認位置。4.0 mm鉆頭擴大骨道，選取適宜的Tightrope，在袢鋼板的內、外側穿入5號愛惜邦線，袢上穿入縫線作為牽引。將袢鋼板、縫線置于喙突下，縫線袢拉出鎖骨表面，手法復位，關節鏡下確認關節復位滿意后，收緊袢線，打結固定，逐層關閉傷口。

鎖骨鉤組：麻醉及體位同袢鋼板組，沿鎖骨中外1/3表面作橫切口，暴露鎖骨表面及肩鎖關節，將鎖骨鉤鋼板彎鉤處置入肩峰端下方，復位鎖骨，位置滿意后螺釘固定，沖洗創腔，逐層關閉傷口。

術后第1天即鼓勵患者開展握拳鍛煉及肘關節運動，術后1個月于康復師指導下開展肩關節被動活動，術后2個月視恢復情況逐步進行爬墻鍛煉、肩關節主動活動，術后3個月內避免劇烈運動。術后定期X線復查。

1.3 觀察指標

統計患者手術時間、術中出血量、切口長度。

美國肩肘關節外科醫師評分(ASES)包括疼痛和生活功能兩部分，得分越高說明肩關節功能越好；Constant-Murley評分包括4個維度，即疼痛、肩關節活動范圍、肩關節肌力及日常活動，分數越高則肩關節功能越好；VAS評分采用0～10分代表不同疼痛程度，0為無痛，10為劇痛。

統計患者神經損傷、肩鎖關節疼痛、內固定物斷裂等并發癥發生率。

2 結 果

相較于鎖骨鉤組，袢鋼板組切口長度、術中出血量均明顯減少(<0.05)，兩組手術時間比較差異無統計學意義(>0.05)。見表1。袢鋼板組手術前后典型病例X線片對比見圖1。

表1 兩組術中指標比較

A.術前；B.術后圖1 袢鋼板組手術前后典型病例X線片對比

術前，兩組ASES評分、Constant-Murley評分及VAS評分比較差異無統計學意義(>0.05)；術后6個月，袢鋼板組ASES評分、Constant-Murley評分較鎖骨鉤組顯著增高，VAS評分較鎖骨鉤組顯著降低(<0.05)。見表2。

表2 兩組ASES評分、Constant-Murley評分及VAS評分比較(分，

袢鋼板組發生1例神經損傷癥狀、2例肩鎖關節疼痛，并發癥發生率為9.1%；鎖骨鉤組12例肩鎖關節疼痛、4例肩峰下骨溶解，并發癥發生率為44.4%。袢鋼板組并發癥發生率顯著低于鎖骨鉤組(χ=10.785，=0.001)。

3 討 論

RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位導致喙突至鎖骨距離增大25%～100%，肩關節活動受限，嚴重影響患肢上舉或外展。早期手術治療有利于肩鎖關節解剖復位、保持穩定，其術式大致分為剛性固定及彈性固定。既往，鎖骨鉤鋼板被認為是治療肩鎖關節脫位的首選術式，其利用杠桿原理復位肩鎖關節，使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶瘢痕愈合。但由于鉤鋼板屬于剛性固定，對肩峰激惹明顯，需行二次手術取出內固定，且取出內固定后易發生肩鎖關節再脫位。探尋更安全、高效的手術方式是臨床亟待解決的問題。

本研究顯示，袢鋼板組切口長度及手術時間均較鎖骨鉤組明顯減少，與陳兵等人結論一致；術后6個月，袢鋼板組ASES評分、Constant-Murley評分較鎖骨鉤組顯著增高，VAS評分較鎖骨鉤組顯著降低。關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術可于直視下完成肩鎖關節的復位固定，同時還可準確清理增生滑膜及肩峰下減壓，減少術后肩痛風險；該術式允許小切口甚至經皮穿針固定，軟組織激惹少，進而降低醫源性損傷。相較于切開復位鎖骨鉤鋼板內固定，關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術更微創，術后疼痛明顯減輕，有利于早期康復，更符合加速康復外科(ERAS)理念。本研究中，鎖骨鉤組發生12例肩鎖關節疼痛、4例肩峰下骨溶解。肩鎖關節在生理狀態下有5°～7°的活動范圍，而鋼板鉤端在關節活動時易與肩峰相互摩擦，產生疼痛；此外，不匹配的鎖骨鉤鋼板易產生過度復位，使得應力集中于肩峰下，持續刺激可引起感覺異常和骨質侵蝕。而Tightrope袢鋼板近似于解剖重建喙鎖韌帶，可使肩鎖關節獲得穩定的彈性固定，更符合肩鎖關節生物力學特點，并發癥更少。但值得注意的是，Tightrope袢鋼板內固定對于患者骨質要求較高，而嚴重骨質疏松者若采用Tightrope袢鋼板內固定難以獲得滿意的固定效果，故該類患者不建議行該術式。

綜上所述，關節鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，可減少術中出血和手術切口長度，有利于肩關節功能恢復，降低術后疼痛和并發癥風險。