免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術對卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢儲備功能的影響▲

黃偉容 韋利英 韋仕洋 劉媛媛 吳玉英 趙仁峰

(廣西醫學科學院·廣西壯族自治區人民醫院婦科，廣西南寧市 530021)

卵巢成熟性畸胎瘤是常見的卵巢良性腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20%，可發生于任何年齡段，以20～40歲多見，腹腔鏡行腫瘤剝除術是其重要的治療手段。有研究表明，在腹腔鏡腫瘤剝除術中使用電熱設備進行切割、電凝等操作會導致患者術后卵巢儲備功能下降，只有部分患者在術后一段時間后卵巢儲備功能可恢復[1-2]。近年來，單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)發展迅速，已被廣泛應用于臨床，其在接受卵巢畸胎瘤剝除術治療的卵巢畸胎瘤患者中的應用已被證實是安全可行的[3]，但其對患者術后卵巢儲備功能的影響目前鮮見研究報告。本研究探討免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術對卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢儲備功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月我院收治的B超檢查提示為卵巢成熟性畸胎瘤的60例患者作為研究對象。納入標準：(1)至少2次彩超檢查結果提示為單側或雙側卵巢畸胎瘤，直徑大小為4～10 cm；(2)術前月經規律，半年內未口服激素類藥物或未服用其他影響卵巢功能的藥物；(3)均有生育要求；(4)無其他內分泌疾病(如甲亢、甲減)或全身性疾病；(5)術后病理證實為卵巢成熟性畸胎瘤。排除標準：(1)術前血清腫瘤標記物、B超(必要時行盆腔CT或MRI檢查)初步提示卵巢惡性腫瘤，或合并子宮肌瘤需同時進行手術的患者；(2)術前性激素六項提示已有卵巢儲備功能減退者。患者年齡18～40(25.15±2.91)歲，體質指數18.90～27.5(21.13±3.27)kg/m2，卵巢囊腫直徑46.00～95.00(74.11±7.54)mm；單側卵巢囊腫51例，雙側卵巢囊腫9例；4例既往有腹部手術史。

1.2 手術方法 患者均在全身麻醉下進行手術。術前留置尿管，均采用平臥頭低臀高手術體位。于臍部做一長約2.5 cm的手術切口，根據患者臍部形態選擇縱向或橫向切口，置入單孔腹腔鏡操作通道[康基公司生產，單孔腹腔鏡專用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型號：XV型套裝AQ]，通道建立成功后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，分離粘連，暴露卵巢囊腫，使用剪刀冷刀切開囊腫表面的卵巢皮質，找到囊腫邊界并剝除，盡量避免手術操作引起囊腫破裂，如發生囊腫破裂應盡快吸取干凈避免污染盆腔以外的腹腔，剝除后沖洗創面，立即予2-0抗菌薇喬線縫合創面，恢復解剖結構，將囊腫標本裝袋后自臍部通道取出，使用大量生理鹽水沖洗盆腔，確定無出血后縫皮結束手術。術中CO2氣腹壓力維持在15 mmHg以下，不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設備進行卵巢創面切割及電凝止血，剝除囊腫過程如遇剝離面出血明顯時可采用縫合止血。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者的手術情況(手術時間、術中出血量、中轉多孔腹腔鏡及中轉開腹例數)及術后恢復情況(并發癥、肛門排氣時間、住院時間、切口情況)。(2)術后隨訪6個月，分別于術前、術后1個月、術后3個月和術后6個月，于患者月經來潮后2～3 d抽取空腹外周靜脈血2～3 mL，并于當天送檢，檢測患者血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇水平，于同日行彩超檢查觀察卵巢竇卵泡數(antral follicle count,AFC)。(3)將患者按卵巢畸胎瘤側數分為單側組和雙側組，比較兩組患者的手術情況、手術前后卵巢儲備功能變化及發生卵巢儲備功能減退的情況。符合以下指標考慮卵巢儲備功能減退[4]：FSH>10 mIU/L,或雌二醇>80 pg/mL,或FSH/LH>3.6，AFC<3個。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數表示，比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者手術情況及術后恢復情況 所有患者均順利完成手術，無中轉多孔腹腔鏡及開腹手術。手術時間為50.00～135.00(67.15±3.91)min，術中出血量為80.00～400.00(158.82±29.13)mL；術后均無須轉重癥醫學科治療；55例患者在術后24 h內肛門排氣，5例在術后48 h內肛門排氣；所有患者均順利出院，無明顯并發癥，住院時間為4～9(5.28±1.31)d。術后隨訪所有病例臍部切口均為Ⅰ/甲級愈合。

2.2 患者手術前后卵巢儲備功能指標的變化 所有患者術后均獲得隨訪，患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 患者手術前后卵巢儲備功能指標的比較(x±s)

2.3 單側組與雙側組臨床指標的比較 單側組、雙側組患者的年齡、囊腫直徑、手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。兩組患者的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差異亦均無統計學意義(均P>0.05)，兩組上述指標均無隨時間變化的趨勢(均P>0.05)，時間與分組均無交互作用(均P>0.05)，見表3。術后共有4例患者發生卵巢儲備功能減退，其中單側組及雙側組各2例，兩組卵巢儲備功能減退發生率差異無統計學意義(P=0.103，Fisher確切概率法)。

表2 兩組患者一般資料的比較(x±s)

表3 兩組患者手術前后卵巢儲備功能指標的比較(x±s)

3 討 論

卵巢成熟性畸胎瘤是在年輕女性中常見的卵巢良性腫瘤，手術是其主要的治療手段，其中腹腔鏡手術已成為目前臨床上治療卵巢良性囊腫的標準術式，有研究顯示，即使巨大囊腫亦可使用腹腔鏡技術完成手術，但其可行性和安全性需更多研究證實[5-7]。LESS是近年興起的一項手術技術，因其只在臍部做一長為2.0～2.5 cm的手術切口，較傳統多孔腹腔鏡具有更佳的美容效果，因而得到年輕患者的青睞。本組60例卵巢畸胎瘤患者均在免電熱條件下成功進行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術，無中轉多孔腹腔鏡及中轉開腹病例，無術后轉重癥醫學科治療病例，手術時間為(67.15±3.91)min，術中出血量為(158.82±29.13)mL，術后無嚴重并發癥發生，這提示該術式治療卵巢成熟性畸胎瘤是安全、有效的。理論上雙側卵巢畸胎瘤剝除的手術時間會比單側卵巢畸胎瘤更長，但手術時間亦與腫瘤直徑大小、成分結構、盆腔粘連、術者熟練程度等因素有關，單側卵巢畸胎瘤患者如腫瘤直徑較大、含骨質成分多，手術時間并不比含較多脂質成分的雙側卵巢畸胎瘤患者短。本研究中，單側組手術時間短于雙側組，但差異無統計學意義(P>0.05)，與既往研究結果[8]相似。此外，與傳統的多孔腹腔鏡的切口相比，LESS的臍部單一切口相對較大，即使瘤體含骨質成分較多，裝袋的畸胎瘤標本亦更容易取出腹腔，從而減少手術時間。

卵巢儲備功能下降是指卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，導致生育能力下降[9]，評估卵巢儲備功能的常用指標包括FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC[10]。有學者發現，卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中容易切除正常的卵巢皮質組織，即使手術由經驗豐富的醫師操作，術后大部分病理標本仍可看到一定量的正常卵巢皮質組織[11]。同時，大量研究表明使用電熱設備進行卵巢電熱切割、電凝止血，可導致術后卵巢儲備功能下降，而避免使用各種電熱設備進行電凝止血可減少術后卵巢儲備功能下降的發生[12-16]。本研究對60例卵巢畸胎瘤患者進行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術，術中均不使用單極、雙極、超聲刀、PK刀等電熱設備進行卵巢創面切割及電凝止血，結果顯示，與術前比較，所有患者術后1個月、3個月、6個月均未出現明顯的卵巢儲備功能下降(P>0.05)；進一步分析發現單側組和雙側組患者術后1個月、3個月、6個月的卵巢儲備功能與術前相比亦未出現明顯下降，且兩組術后卵巢儲備功能減退發生率差異亦無統計學意義(均P>0.05)。這提示在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術對卵巢成熟性畸胎瘤患者術后卵巢儲備功能可能有較好的保護作用，術后未發生明顯的卵巢儲備功能下降。考慮可能原因是：在免電熱條件下進行手術避免了電熱產生的不良外力影響，同時成熟性畸胎瘤與正常卵巢組織分界清晰，正常卵巢皮質組織解剖分層明顯，術中剝除正常卵巢組織的可能性較小，幾乎保存了全部正常卵巢皮質，為術后卵巢儲備功能提供了結構基礎，更好地保護受術者的生育力。有研究表明，雙側囊腫是術后發生卵巢儲備功能下降的獨立危險因素，且雙側卵巢囊腫剝除術較單側者更容易發生卵巢儲備功能下降[17]。本研究結果與上述研究結果不一致，不排除本研究中雙側組病例數較少所致，今后需要擴大病例數進一步研究。

綜上所述，在免電熱條件下行單孔腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術治療卵巢成熟性畸胎瘤患者是安全可行的，對患者術后卵巢儲備功能無明顯影響，值得臨床推廣。