超聲在吞咽咽期評價中的研究進展

吞咽是指人體從外界經口攝入食物并經咽腔、食管傳輸到達胃的過程，通常包含口腔期、咽期和食管期

。超聲作為一種無創、便攜、價格低廉的檢測方法，可以評估吞咽力學的某些方面

。自1978年Stevens

首次利用超聲對吞咽功能進行評估后，隨著超聲成像技術和分析方法的進展，超聲在吞咽方面的研究越來越多

。

神經系統疾病、自然衰老、肌少癥、腫瘤等很多因素和疾病可導致吞咽障礙，最常見的是腦卒中

。一項薈萃分析顯示亞洲人群腦卒中后吞咽障礙發病率為36.3%

。吞咽障礙可發生于吞咽過程中任何一期，其診斷評價很大程度上依賴于電視透視吞咽檢查(videofluoroscopy swallowing study, VFSS)和纖維內鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)

。但此兩項儀器檢查也都存在不足，如VFSS檢查具有輻射暴露風險，時間和空間數據的測量需要外部軟件；FEES具有侵襲性，不能全程觀察吞咽每個階段等

。受其弊端或經濟等原因影響，并不是所有的國家都能采取金標準的評價方法

，COVID-19的大流行更是限制了上述評價手段的使用

，最適合吞咽障礙篩查的方法仍存在爭議

，有必要探討其它檢查手段在吞咽困難評估中的作用。超聲評價吞咽功能的優勢日益受到重視。既往超聲觀察口腔期舌運動的研究較多

，本文重點介紹超聲在健康受試者和腦卒中患者咽期相關結構，即頦舌骨肌運動和形態學、舌骨運動、喉上抬、咽部殘留及誤吸和食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)方面應用的研究進展。

1 頦舌骨肌運動和形態學

頦舌骨肌位于下頜舌骨肌的深部，是舌骨上肌群中的一塊重要肌肉，其收縮產生的作用涉及吞咽的口腔期和咽期。在張口初期，舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌收縮，使得髁突在關節盤內轉動，促使開口

。在吞咽咽期，頦舌骨肌是舌骨上肌群中牽拉舌骨前向運動中最強有力的肌肉

，也是會厭返折中起重要作用的肌肉

。舌骨的前向運動可促使UES及時開放，從而保證食物順利進入食管

。

超聲是一種檢查橫紋肌的成熟技術，可方便即時的檢查肌肉的結構和功能，其中頦下超聲可以清晰顯示頦舌骨肌

。國內一項對3個月內吞咽功能恢復正常的腦卒中患者研究顯示，頦舌骨肌的運動距離和時間分別隨治療時間的延長而增加和減少。該研究認為超聲能準確定量評估卒中后吞咽障礙患者頦舌骨肌功能改善情況，為康復治療提供依據

。另一項研究顯示腦卒中后吞咽功能輕度受損患者，頦舌骨肌運動距離明顯高于重度吞咽障礙患者

。此外，超聲在檢測頦舌骨肌厚度和面積時亦有較高的可信度和有效性

。Miura等

對平均年齡77歲的社區健身居民的研究顯示，張口力度與橫切超聲圖上測量的頦舌骨肌厚度成正相關，而與其回波強度成負相關。通過超聲檢測頦舌骨肌厚度有助于估計張口力度并指導吞咽功能訓練。而Yano等

在健康青年患者中，使用舌壓訓練儀，進行8周的舌肌力量強化訓練后，觀察到舌壓增加的同時，超聲下測量的頦舌骨肌面積亦增加。其機制被認為是舌用力抵硬腭的動作，需要舌肌、閉頜肌及舌骨上肌群協同收縮完成。

總之，不同于VFSS和FEES，超聲提供了一種肌肉的評估方法，有望成為無創吞咽功能監測和評價治療干預效果的有力工具。但在過渡到臨床應用前，還需要增加年齡、營養和肌少癥等干擾因素對肌肉形態學測量值影響,鍛煉后肌肉肥厚和吞咽功能改變的關聯性,復測信度可靠性等方面的研究

。

舌骨作為口腔底部、舌和喉的肌肉和非肌肉組織附著點，是吞咽過程中重要的高度移動性的生物力學標志點

。吞咽時，通過舌骨上肌群收縮和舌骨下肌群舒張的協同作用，舌骨產生向上向前的運動。這種舌骨的全程運動軌跡可以被超聲檢測并描繪

。超聲測量舌骨位移有兩種方法：①探頭長軸垂直放置于頦下正中，記錄在休息位和舌骨移動最大位置時，下頜骨和舌骨間距離，兩個距離之差即為舌骨位移

；②探頭長軸垂直放置于喉部正中矢狀位，此時舌骨位于圖像正中方便觀察，但缺乏參考點

。Chen等

研究顯示超聲測量舌骨位移的測試者內部和測試者間信度檢驗具有一致可靠性，與VFSS測量結果亦有良好的一致性，故而推薦將頦下超聲作為一種評估舌骨運動的檢查方法，用于吞咽障礙的篩查和評估

。

2 舌骨運動

基層是企業發展基礎，企業一切生產經營管理實踐活動最終要落實到基層、體現在基層。基層思想政治工作是確保基層科學發展、穩定發展、和諧發展的重要武器和根本保證，事關企業基礎牢不牢、穩不穩、好不好。新形勢下，強化企業基層思想政治工作對于鞏固企業改革、發展、穩定大局至關重要。

舌骨運動會受到性別、年齡、食團體積、食團粘滯度、吞咽速度、不同疾病等因素影響

。不同的測量方法和參考點也會導致不同實驗中測量值間的輕微差異。即使這樣，多項研究仍發現了超聲檢測舌骨運動的一些規律及其應用價值。Lee等

以腦卒中患者為主要研究對象，以超聲下測量舌骨位移<13.5mm作為預測是否出現滲漏或誤吸的截斷點，其敏感度83.9%，特異度81.0%，此與VFSS檢查下的滲漏/誤吸(penetration-aspiration scale，PAS)量表評級具有良好的相關性。其原因是各種疾病狀態下，舌骨運動的延遲和幅度減少是誤吸和咽期食物滯留的重要因素

。Kwak等

測量腦卒中后鼻飼患者的舌骨位移為0.81±0.36 cm，明顯小于移除鼻胃管30min后，再次吞咽1ml的水時測量值1.14±0.36 cm，二者存在統計學差異。他們使用超聲的方法，證明了留置的鼻胃管會降低舌骨運動。對于需要長期鼻飼的患者，應重視鼻胃管有增加誤吸和肺部感染的風險。國內近期的一項研究顯示超聲測量的空吞咽舌骨位移，在VFSS視頻吞咽障礙分級(videofluoroscopic dysphagia scale，VDS)評定的輕度組(<30分)和重度組(≥30分)患者間存在明顯的差異，即輕度組舌骨位移為(1.70±0.32)cm，明顯高于重度組(1.40±0.33)cm

。

聯軸器樣件制造完成后，需進行相關型式試驗，以確認聯軸器的實際性能與設計指標是否相符。以該1.65 MW聯軸器為例，除了需要進行常規的材料機械性能測試和防腐性能試驗外，還需要進行相關型式試驗，聯軸器的型式試驗主要包括以下內容：

由于超聲測量結果有可能受到超聲換能器或受試者運動的影響，一些研究中使用了頭部和(或)換能器固定裝置，以期提高測量的準確度。但固定裝置亦可能阻礙頜骨和舌骨運動、引發代償性肌肉運動以及影響測量值的穩定性

。為此，Perry等

進行了一項手持或固定超聲換能器測量健康受試者舌骨位移與靜息位距離比值差別的研究，結果顯示固定裝置的應用未必能夠增加測量的精準度。總之，相較于回聲較少的會厭和舌基底部，舌骨因在超聲顯像中存在聲影，相對容易成像，從而使超聲評估舌骨運動受到更多關注。由于吞咽的復雜性，舌骨運動的改變和吞咽障礙的整體相關性還存在爭議。仍需進一步高質量的臨床研究來驗證該技術在識別吞咽障礙中的作用

。

吞咽過程中舌骨-喉的靠近和喉上抬對保護氣道起重要作用

。研究發現，舌骨-甲狀軟骨間距(hyoid-larynx approximation, HLA)是衡量喉上抬程度的一個重要指標

。黃格朗等

參照2009年Huang 等

的研究方法，使用超聲測量或計算吞咽過程中舌骨-甲狀軟骨間最大距離(maximum hyoid-larynx approximation, MHLA)、最小距離(minimum hyoid-larynx approximation, MHLA)和二者間縮短距離(hyoid-larynx shortening approximation, HLAS)以及二者間距離縮短率(approximation shortening rate, ASR)，(其中HLAS=MHLA-NHLA, ASR=HLAS/MHLA×100%)，經統計學分析后認為ASR是診斷腦卒中后吞咽障礙的較好指標。ASR診斷吞咽障礙的最佳截斷值為40.63%，其靈敏度、特異度和約登指數分別為 85.71%、100.00%和0.857。Huang等

曾將超聲與VFSS測量的ASR比較，二者結果非常接近；其研究亦得出ASR<40%提示卒中患者可能存在吞咽障礙，這主要與此類患者HLAS明顯縮小有關。與前述研究中納入的腦卒中恢復期患者比較，急性期的患者更不易進行吞咽的金標準檢查。為此，一項納入首次發病7天內單側腦卒中患者的隊列研究顯示，經口攝食功能評估量表(Functional Oral Intake Scale, FOIS)和GUSS吞咽功能評估量表(Gugging Swallow Screen, GUSS)評分與HLAS和ASR值顯著相關，吞咽障礙患者的HLAS和ASR明顯降低

。因此，超聲評估喉上抬可能有助于急性期和康復期患者吞咽障礙的床邊篩查，這需要進一步大規模臨床實驗驗證。

3 喉上抬

北海某航標處2008年接收了北海港（鐵山港）、欽州港以及防城港三大港口航標，并對轄區的港口碼頭、防波堤堤頭、沿海小島、航道沿岸淺灘、沿海海域礁石、灘涂等進行燈樁建設補點。在燈樁補點完善方面，探索和實踐燈樁設計建造標準化，形成燈樁設置選址規范標準化、勘察、設計、施工、樁體標準化等，以較小成本，完成轄區燈樁建設。

此外，Matsuo等

使用舌骨-喉運動比值評估二者吞咽過程中運動的協調性，即使用超聲對舌喉復合體上抬過程中，舌骨和喉的運動距離分別測量，然后計算二者比值。吞咽功能正常者，此比值約為0.5，且不受年齡、身高、體重、性別等生理因素影響。此比值有望成為一個評估頦舌骨肌向前移動舌骨和甲狀舌骨肌上抬喉協調度的潛在指標。

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4 咽部殘留和誤吸

吞咽障礙患者常因咽部清除力下降導致食物滯留在咽部。咽部滯留物使誤吸的風險增加2.8倍

。因此，及時發現并處理殘留物是預防誤吸性肺炎的重要措施。Yuka Miura

等使用實時虛擬超聲學的方法確定了檢查會厭谷和梨狀竇的方法，即將超聲探頭橫向放置在喉部突出部位顯示梨狀竇，放于舌骨上方顯示會厭谷。這兩個區域出現高回聲區為異常表現。與FEES檢查比較，此種方法檢測梨狀竇殘留的敏感度92%、特異度71.9%，檢測會厭谷殘留的敏感度86.7%和特異度63.6%。相比于他們之前縱向放置方法(探頭長軸垂直放置于甲狀軟骨表面)

，檢測殘留物(指吞咽后聲帶上方的模糊狀高回聲物)的敏感度62%和特異度67%，新方法提高了檢出率。但縱向放置探頭的方法可以同時發現誤吸。誤吸入氣管的食團超聲下表現為氣管前壁聲帶下方與周圍結構不同的細長形運動高回聲物

。近期的一個Meta分析結果顯示

，超聲檢測誤吸的綜合靈敏度和特異度分別為0.82 (95% CI: 0.72～0.89)和0.87 (95% CI: 0.81～0.92)。因而超聲可能是一個床邊篩查誤吸的有用方法

，尤其在評估粘稠和固體食團的隱性誤吸方面

。超聲精準評估誤吸和殘留有賴于準確地識別關鍵的解剖標志，特別是會厭谷、梨狀竇和聲門。目前使用超聲檢測這些結構能力仍存在爭議。還需要進一步相關的有效性和可靠性的試驗驗證

。

5 食道上擴約肌

頸段食管上端與咽相連的部分為UES

。UES全長2～4cm，為一個高壓區，由下咽縮肌、環咽肌(主要肌肉)、食管上端環狀纖維組成。UES是吞咽過程中咽期過渡到食管期的標志，其正常功能對于有效的吞咽過程必不可少。衰老和一些疾病可導致其功能異常。隨著年齡增長，靜息的UES壓力降低，吞咽后UES放松延遲

；而腦卒中導致的環咽肌失遲緩是臨床常見的吞咽障礙類型。由于喉咽部較食管壁缺少黏膜下層，超聲下通過食管橫切面向上掃查，當食管黏膜下層強回聲消失時即可定位為環咽肌所在位置

。

吞咽過程中UES開放的同時隨環狀軟骨一起向前向上移動2～3cm，待食團通過之后UES閉合并回到休息位置，以防止胃內容物反流及氣體進入胃

。Hammoudi等

首次應用超聲測量了健康青年人吞咽10ml水時，環狀軟骨水平UES的一些時空數據。UES關閉狀態時平均直徑為0.78±0.13cm，吞咽中開放時截面的平均內外部直徑分別為0.954±0.15 cm和1.413±0.16 cm，開放持續時間為415±57.66 ms；吞咽過程中(以UES中心為參考點)最大前向和側方位移分別為0.42±0.12 cm和0.35±0.18 cms，移位持續時間為 937±120.98 ms。該研究開發了一種超聲定量研究吞咽中UES形態和運動的方法。

總之，超聲具有無輻射暴露、無侵入性、設備易于移動、可以使用真正食物進行評估、可以量化與生物力學相關的時間測量等優點，使得超聲有望成為吞咽障礙篩查以及系列追蹤吞咽功能變化的良好工具

。但超聲僅能獲取吞咽咽期一些淺表的解剖結構和動力學參數，難以實現運動全貌的觀測，是其主要缺陷，使其只能成為吞咽障礙檢查中的輔助工具

。迄今大多數研究僅限于臨床觀察，樣本量小，缺少數據采集、檢測圖像篩選等既定的可靠性標準。雖然這項技術尚不能轉化為常規的臨床檢查評估工具，但輔助儀器的使用能增加診斷的準確性，為了解復雜的吞咽行為開啟新視角

。

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