以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在急性缺血性腦血管病臨床教學(xué)中的運(yùn)用

李 麗 叢 曉

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 內(nèi)蒙古呼和浩特 010010）

引言

急性ICVD為神經(jīng)病學(xué)內(nèi)的一種常見病、突發(fā)病，相關(guān)教學(xué)內(nèi)容繁多、抽象化且不易被理解。急性ICVD的臨床診治設(shè)計(jì)到神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理及影像學(xué)、病因分型、預(yù)后測評(píng)等諸多知識(shí)，對(duì)于剛剛步入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，把以上專業(yè)知識(shí)和臨床病患復(fù)雜病況相結(jié)合存在著很大難度，故而提高實(shí)習(xí)生對(duì)急性ICVD的診治能力具有很大現(xiàn)實(shí)意義[1]。傳統(tǒng)臨床教學(xué)普遍應(yīng)用的是灌輸式教學(xué)法，學(xué)生基本是被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，很難把專業(yè)理論知識(shí)合理的用在臨床實(shí)踐中。PBL法是20世紀(jì)60年代Barrows教授的首創(chuàng)，最初是被用在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，當(dāng)前已經(jīng)成為較流行的教學(xué)方法之一[2]。20世紀(jì)80年代中期，國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院開始試行，其已經(jīng)成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育一個(gè)重要方向。本文選擇60名實(shí)習(xí)生資料，分組比較傳統(tǒng)授課法、PBL法的應(yīng)用情況，報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料

選擇2018級(jí)血管神經(jīng)病科60名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則分成如下兩組：

對(duì)照組（n=30）：男17例，女13例；年 齡21-24歲 不等，均值（22.65±0.25）歲；摸底測試成績62-83分，平均（70.58±6.52）分。

試驗(yàn)組（n=30）：男、女各15例；年齡范圍22-24歲，中位年齡（23.04±0.30）歲；摸底測試成績61-82分，平均（69.85±6.70）分。

兩組學(xué)生以上基本資料信息均衡分布，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.方法

對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)授課法教學(xué)，教師作為課程教學(xué)中的主體，系統(tǒng)地講解ICVD的病因、病機(jī)、主要癥狀表現(xiàn)、輔助檢查方法、影像學(xué)表征、疾病分型、治療基本原則、預(yù)后測評(píng)等。試驗(yàn)組運(yùn)用PBL法教學(xué)，具體實(shí)施流程如下。

選擇并展現(xiàn)典型病例：選擇既往本院臨床上接收的經(jīng)典病例，比如典型部位的腦梗死、腦出血等，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生詢問患者的疾病史，同時(shí)協(xié)助他們規(guī)范地完成相關(guān)的體格檢查項(xiàng)目。通常是以本組一個(gè)學(xué)生為主向患者及其家屬問詢有關(guān)病史，小組其他成員適時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充詢問。指派另一名學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，帶教教師及時(shí)糾正他們不規(guī)范的操作，當(dāng)遇到典型的病癥體征時(shí)，可以組織數(shù)個(gè)學(xué)生共同觀察體會(huì)，建議將時(shí)間控制在60min左右。小組同學(xué)結(jié)合病史詢問、查體、影像學(xué)檢查等判斷該名患者是否是ICVD，科學(xué)判斷其發(fā)病原因、機(jī)制，做出鑒別診斷結(jié)果，科學(xué)預(yù)測其預(yù)后，并依照指南規(guī)范規(guī)劃出治療原則。

問題設(shè)置：這是PBL法教學(xué)實(shí)施過程中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)緊扣課程教學(xué)內(nèi)容涉及問題，有機(jī)結(jié)合專業(yè)理論知識(shí)與實(shí)際操作過程。帶教老師可以提出ICVD臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)、診治及預(yù)后方面的相關(guān)問題，比如對(duì)于典型的腦干病變病例，帶教教師可以提出“腦干部位額定腦梗死、腦出血主要癥狀有哪些？”的問題，并且將其作為線索，繼續(xù)提出“患者為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀表現(xiàn)？”“其相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)由哪些？”“導(dǎo)致發(fā)生腦梗死與腦出血的原因有哪些？”“該病例怎樣進(jìn)行定位、定性診斷？”“鑒別腦梗死與腦出血及其他相關(guān)性疾病的方法有哪些？”要求帶教老師設(shè)置的問題一定是ICVD臨床診療過程中可能遇到的非結(jié)構(gòu)化問題，沒有固定答案，并且需要實(shí)習(xí)生通過各種途徑查閱參考書或文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖學(xué)、病例資料及顱CT/MRI影像學(xué)資料才能給出答案。時(shí)間限定在30min左右。

自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)：帶教老師為小組學(xué)生推薦有關(guān)參考書籍與中英文參考文獻(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生采用自主學(xué)習(xí)的方式回答問題，制作成幻燈片以為后期小組成員之間探究做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

病例討論分析：教師組織本組學(xué)生以問題作為中心開展討論活動(dòng)，先讓詢問患者疾病史與體格檢查的學(xué)生逐一進(jìn)行匯報(bào)，通過幻燈片總結(jié)并分析患者的病史與主要臨床特征，以此為據(jù)提出初步的診斷結(jié)論，給出鑒別診斷的依據(jù)。再由另一名小組實(shí)習(xí)生擬定疾病治療計(jì)劃，其他組員進(jìn)行補(bǔ)充。要求各名小組成員均要圍繞問題發(fā)言，積極闡述主觀見解，對(duì)于出現(xiàn)分歧的問題要及時(shí)進(jìn)行討論分析。在以上過程中，帶教老師要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生大膽提出主觀見解及各種有關(guān)問題，在作答的過程中調(diào)動(dòng)他們深入學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的能動(dòng)性，逐漸增強(qiáng)臨床思維能力。時(shí)間控制在60min左右。

總結(jié)提升：課程教學(xué)進(jìn)展到最后時(shí)候，由帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)，教師結(jié)合實(shí)習(xí)生小組分析討論的情況，有針對(duì)性、詳細(xì)地講述ICVD課程知識(shí)學(xué)習(xí)過程中遇到的共性問題，強(qiáng)化本課程的基本內(nèi)容以及學(xué)習(xí)優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)糾正一些較為常見的錯(cuò)誤、模糊性概念，分析學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)、重點(diǎn)，進(jìn)而提升實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)質(zhì)量與帶教效果。時(shí)間安排在30min左右。

3.觀察指標(biāo)

教學(xué)效果：帶教前、結(jié)束出科時(shí)，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生同期進(jìn)行ICVD基礎(chǔ)理論知識(shí)與病例分析考試評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容由影像判讀、定性與定位診斷、治療方案制定及預(yù)后預(yù)測四大部分構(gòu)成，個(gè)部分評(píng)分范圍均是0-25分。

學(xué)生反饋：由對(duì)本組教學(xué)模式、增強(qiáng)臨床思維能力、是否提升學(xué)習(xí)興趣，拓展理論知識(shí)理解深度的滿意度四大方面構(gòu)成，有滿意、不滿意之分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

二、結(jié)果

1.教學(xué)效果

帶教前，兩組實(shí)習(xí)生影像判讀、定性與定位診斷、治療方案制定及預(yù)后預(yù)測考試評(píng)分相近，差異不顯著（P＞0.05）；帶教結(jié)束后各組實(shí)習(xí)生以上項(xiàng)目指標(biāo)評(píng)分均有提高，試驗(yàn)組更高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生帶教前后考試成績比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)生帶教前后考試成績比較（±s，分）

2.反饋情況

本課題研究中，各組教學(xué)滿意度調(diào)查問卷有效回收率均達(dá)到了100.00%。試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度整體高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生反饋情況比較[n,(%)]

三、討論

ICVD是神經(jīng)外科中的一種常見病，是指在供應(yīng)腦組織的血管、血管病病理性改變或這血流動(dòng)力學(xué)障礙異常的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腦部血供障礙，以致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織因缺血、缺氧而導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生壞死或軟化，并且會(huì)引發(fā)短暫性或持久性的腦損害，引起神經(jīng)功能損害的一組癥候群。有發(fā)病率、致殘率及致死率“三高”的特點(diǎn)，有資料記載我國成年人群腦血管意外的發(fā)生率是150-200人/萬，其中ICVD占比75%-85%。中老年人是ICVD的高發(fā)群體，在我國老齡化社會(huì)不斷推進(jìn)的背景下，ICVD患病人數(shù)呈逐年增加的趨勢，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，降低日常生活質(zhì)量，也給家庭、社會(huì)增加壓力。臨床治療ICVD時(shí)涉及的學(xué)科內(nèi)容很多，需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及影像學(xué)等諸多學(xué)科的參與[3]。另外，神經(jīng)系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)上自身就有很高的復(fù)雜性、抽象性，進(jìn)一步增加了ICVD臨床診療的難度。臨床教學(xué)中為了能幫助實(shí)習(xí)生掌握專業(yè)知識(shí)，提升基本操作技能水平。身為帶教老師要明確ICVD臨床教學(xué)的重點(diǎn)，提升學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的積極性，適時(shí)提問與點(diǎn)撥，最大限度地提升他們的學(xué)習(xí)效率。

近些年中，生物醫(yī)學(xué)快速發(fā)展及特殊技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)知識(shí)爆發(fā)式增長，教師們對(duì)專業(yè)知識(shí)的熱情讀高漲，實(shí)踐中不斷擴(kuò)充教育教學(xué)內(nèi)容，介紹國際上高新尖端醫(yī)療技術(shù)，以致醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超負(fù)荷，經(jīng)常以死記硬背的方式去接受不斷更新的知識(shí)，在實(shí)踐能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的培養(yǎng)力度顯著不足。為了培養(yǎng)出高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，一定要?jiǎng)?chuàng)造出一種新型的教學(xué)培養(yǎng)法，再度審視教學(xué)內(nèi)容，規(guī)劃教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，由既往的“知識(shí)—能力型”轉(zhuǎn)變成“知識(shí)一能力一素質(zhì)型”教學(xué)模式[4]。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析與處理問題的能力，故而盡早轉(zhuǎn)變以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式刻不容緩，應(yīng)將開發(fā)醫(yī)學(xué)生智力作為醫(yī)學(xué)教育改革的核心及培養(yǎng)目標(biāo)，加大研究深度與貫徹實(shí)施力度，幫助醫(yī)學(xué)生盡早擺脫繁重的專業(yè)學(xué)習(xí)狀態(tài)，精簡教材內(nèi)容，扭轉(zhuǎn)灌輸式授課模式，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)知識(shí)及獨(dú)立思考問題，并加大新媒體、計(jì)算機(jī)等電子科技的應(yīng)用力度，并重視醫(yī)德的培養(yǎng)及發(fā)展。PBL教學(xué)法就是為彌補(bǔ)傳統(tǒng)授課法的不足，順應(yīng)醫(yī)療教改潮流而發(fā)展起來的一種全新教學(xué)方法。

20世紀(jì)中葉，西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院在新學(xué)員入校以后的前二年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段推行了綜合課程，基于合理框架模糊了不同學(xué)科之間的界限，凸顯了相關(guān)學(xué)科之間的橫向關(guān)聯(lián)性。1969年，神經(jīng)病學(xué)教授Barrows正式創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，推行了學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師引導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)方法。PBL實(shí)性的教學(xué)方法主要有：（1）取消上課，以自學(xué)作為主導(dǎo)；（2）問題處理或者問題定向的學(xué)習(xí)；（3）整體應(yīng)用綜合性課程；（4）保證學(xué)生自身擁有選擇課程的自由權(quán)；（5）貫徹落實(shí)小組的互相教學(xué)、互相學(xué)習(xí)理念；（6）為小組配備的不是教師，而是扮演“支持者”角色的指導(dǎo)教師；（7）不系統(tǒng)地講授課程專業(yè)知識(shí)，而采用個(gè)別指導(dǎo)的辦法[5]。PBL教學(xué)模式的側(cè)重點(diǎn)及培養(yǎng)他們處理實(shí)際問題的能力。在具體教學(xué)中，學(xué)生始終作為主體，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的支持者、引導(dǎo)者，真正實(shí)現(xiàn)了將學(xué)生作為中心，而不是傳統(tǒng)授課模式下以教師作為中心。運(yùn)用臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的熱情，引導(dǎo)他們頭蓋骨自學(xué)、小組探究等方式掌握專業(yè)知識(shí)內(nèi)容，宗旨在于協(xié)助他們掌握準(zhǔn)確的思維與推理方法，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。基于PBL設(shè)計(jì)的教學(xué)課程盡量使學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容、教學(xué)過程和臨床實(shí)踐靠攏，注重建立不同學(xué)科知識(shí)的橫向關(guān)聯(lián)性，將基礎(chǔ)課程知識(shí)運(yùn)用到整個(gè)臨床過程。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀表現(xiàn)多種多樣，相應(yīng)的血管及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，理論知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐操作之間有很大差別，尤其是危重癥病患可能合并復(fù)雜的基礎(chǔ)病與伴發(fā)疾病，這直接增加了臨床實(shí)踐中對(duì)患者合理的診斷與治療的難度[6]。本課題研究中選擇60名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，圍繞急性ICVD臨床教學(xué)，在對(duì)比分析中檢驗(yàn)PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)帶教結(jié)束后，實(shí)習(xí)生影像判讀、定性與定位診斷、治療方案制定及預(yù)后預(yù)測考試得分分別是（23.41±1.20）分、（22.89±2.01）分、（22.20±1.87）分、（23.07±1.84）分，均高于對(duì)照組（20.25±1.52）分、（19.54±1.28）分、（18.95±1.58）分、（19.57±1.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)授課法更能優(yōu)化臨床教學(xué)效果，幫助醫(yī)學(xué)生更扎實(shí)地掌握相關(guān)專業(yè)能力，與既往部分文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。和傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL法的優(yōu)勢眾多，主要表現(xiàn)在如下幾大方面。

從實(shí)習(xí)階段就開始基于PBL法開展臨床教學(xué)活動(dòng)，使實(shí)習(xí)生面對(duì)具有代表性與復(fù)雜性臨床問題，培養(yǎng)他們臨床診療實(shí)踐中由患者整體出發(fā)的職業(yè)觀念，規(guī)避既往部分初學(xué)者易出現(xiàn)“以偏概全”的情況[8]。

PBL教學(xué)中教師設(shè)置了專業(yè)問題，需要學(xué)生通過多種方式查閱相關(guān)參照書與文獻(xiàn)資料，以上過程中極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使他們不斷拓展思考的深度性，并主動(dòng)和其他同學(xué)溝通、分享，進(jìn)而系統(tǒng)地梳理歸納習(xí)得的臨床專業(yè)知識(shí)與技術(shù)能力，形成合力，最后給出最佳結(jié)論。在這樣的學(xué)習(xí)環(huán)境中，前期準(zhǔn)備工作中投入的時(shí)間與精力明顯多于傳統(tǒng)授課法下的課題學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考及處理臨床問題能力等的有效培養(yǎng)。并且在小組討論中生生、師生之間相互虛心提取彼此的意見，能進(jìn)一步加強(qiáng)交叉學(xué)科的知識(shí)學(xué)習(xí)效果，有助于培養(yǎng)與發(fā)展學(xué)生的臨床發(fā)散性思維能力，明顯縮短學(xué)習(xí)過程，更加扎實(shí)地掌握知識(shí)[9]。

鍛煉醫(yī)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、邏輯推理、口語表達(dá)及終身學(xué)習(xí)能力，為他們后期臨床職業(yè)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

PBL法自身屬于啟發(fā)性教育模式，其能為學(xué)生打造出一個(gè)主動(dòng)性學(xué)習(xí)氣氛，使他們孟暢快淋漓地表達(dá)主觀觀點(diǎn)，勇敢地提問，對(duì)培養(yǎng)獨(dú)立的邏輯思維、創(chuàng)新思維能力均是百利而無一害的[10]。

結(jié)語

本次研究中，試驗(yàn)組對(duì)本組教學(xué)模式、增強(qiáng)臨床思維能力、提升學(xué)習(xí)興趣、拓展理論知識(shí)理解深度的滿意度依次為100.00%，100.00%,96.67%,93.33%，對(duì)照組為76.67%，73.33%，66.67%，70.00%，數(shù)據(jù)差異均顯著。綜合以上內(nèi)容，可以初步認(rèn)為急性ICVD臨床教學(xué)中采用PBL，能顯著提升實(shí)習(xí)生的臨床診斷、治療能力，且學(xué)生主觀上更加支持、擁護(hù)這種教學(xué)模式，應(yīng)進(jìn)一步普及推廣。