低危非肌層浸潤性膀胱癌患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗與單次即刻膀胱灌注化療治療效果及安全性比較

陳 鵬， 柳 青， 何 龍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.泌尿外科；2.器官移植中心，遼寧 沈陽 110016;3.沈陽市紅十字會醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110000

在世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，死亡率居惡性腫瘤第13位，且呈逐年上升趨勢[1-4]。臨床中最常見的膀胱癌病理類型為尿路上皮癌，其中，非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC治療的“金標準”，但高達70%的NMIBC患者術后面臨著腫瘤復發(fā)，其中約10%～15%的患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌[6]。大多指南推薦在TURBT后進行1次即刻膀胱灌注化療以減少復發(fā)[7]。但也有研究表明，術后即刻灌注雖可使患者5年復發(fā)率降低35%，但不能降低腫瘤進展和死亡風險[8]。還有研究顯示，TURBT后早期灌注化療可預防原發(fā)性、孤立性NMIBC復發(fā)，但中高復發(fā)風險患者的獲益似乎很小[9]。根據(jù)標本評估后的風險分層進行輔助治療被普遍認同，持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗對于低風險患者或許已經(jīng)足夠，但對于中高危患者，更多推薦膀胱內(nèi)灌注化療或卡介苗灌注治療[10]。TURBT后NMIBC早期復發(fā)的重要機制之一是漂浮的腫瘤細胞在手術和植入過程中擴散[11]，因此，TURBT后即刻持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗可能會對NMIBC的播散和種植具有預防作用。本研究旨在比較低危NMIBC患者TURBT后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗和單次即刻膀胱灌注化療的治療效果及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2014年2月至2021年6月收治的149例接受TURBT的低危NMIBC患者的臨床資料。納入標準：TURBT后病理為低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌。排除標準：肌層浸潤性腫瘤，高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，其他病理類型的尿路上皮癌，復發(fā)前接受過其他輔助治療。根據(jù)術后處理方式不同，將TURBT后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗的患者納入膀胱沖洗組(n=76)，將TURBT后單次即刻膀胱灌注化療的患者納入灌注化療組(n=73)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 比較兩組患者的基線資料；對患者進行隨訪，比較兩組患者的復發(fā)率、首次復發(fā)時間、進展率、不良事件發(fā)生率、無進展生存率及無復發(fā)生存率。研究的終點為術后首次復發(fā)。

2 結果

兩組性別、年齡、TNM分期、腫瘤數(shù)量、風險分層比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。兩組中位隨訪時間均為60個月。膀胱沖洗組和灌注化療組術后12個月的復發(fā)率分別為23.7%(18/76)和23.3%(17/73)，術后24個月的復發(fā)率分別為27.6%(21/76)和23.3%(17/73)，術后36個月的復發(fā)率分別為28.9%(22/76)和27.4%(20/73)。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膀胱沖洗組和灌注化療組首次復發(fā)時間分別為(12.4±11.0)個月和(12.1±10.1)個月，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膀胱沖洗組和灌注化療組進展率分別為7.8%(6/76)和6.8%(5/73)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未觀察到嚴重的全身性毒性反應，但存在局部毒性。膀胱沖洗組出現(xiàn)腹痛2例，尿頻4例，不良事件發(fā)生率為7.7%(6/76)；灌注化療組出現(xiàn)血尿5例，腹痛9例，尿頻12例，不良事件發(fā)生率為35.6%(26/73)。膀胱沖洗組不良事件發(fā)生率低于灌注化療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組無進展生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。兩組無復發(fā)生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2。

表1 兩組基線資料比較/例(百分率/%)

3 討論

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科的常見處置操作，最初多用于經(jīng)尿道內(nèi)鏡術后，以防止血凝塊堵塞尿管，或是清除膀胱內(nèi)沉積物，以達到止血和充分引流尿液的目的。從理論上講，TURBT后的持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗可有效防止游離腫瘤細胞植入膀胱壁，從而減少腫瘤復發(fā)。但生理鹽水本身對切除部位殘留的腫瘤細胞沒有殺滅作用，因此，在手術過程中進行包括肌層組織在內(nèi)的完整腫瘤切除是很重要的。一項回顧性臨床對照研究報道，對于中低危NMIBC患者，術后沖洗在降低復發(fā)、進展風險方面與其他輔助治療結果類似[12]。Sylvester等[13]研究結果顯示，與未進行膀胱沖洗的患者比較，TURBT后持續(xù)膀胱沖洗患者的腫瘤復發(fā)率降低了11.7%～13.0%。但在臨床工作中通常會遇到以下問題：首先，在切除時，準確的病理結果是未知的；其次，在大多數(shù)情況下，TURBT中為了能夠充分切除到肌層，可能導致術后出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。基于上述原因，在美國，大約只有2%～18%的泌尿外科醫(yī)師會在TURBT后選擇即刻灌注化療，在歐洲一些國家和美國，約28%的TURBT后患者從未使用過即刻灌注化療[14-15]。結合本研究的數(shù)據(jù)結果和經(jīng)驗，持續(xù)生理鹽水膀胱灌注對于低危膀胱癌患者預防復發(fā)是有效且安全的，可以作為標準即刻灌注的臨床可選擇替代方案。

本研究結果顯示，TURBT后持續(xù)生理鹽水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化療對于低危NMIBC患者在預防復發(fā)上有著相似的效果。而在臨床實際操作上，持續(xù)生理鹽水膀胱灌注更加簡便易行，不良反應少，且可明顯降低醫(yī)療成本和患者經(jīng)濟負擔。本研究存在一定局限性，一為本研究是單一中心的回顧性研究，二是本研究納入樣本較少。期待日后有大樣本、多中心的隨機對照研究出現(xiàn)，進一步證實膀胱沖洗在預防腫瘤復發(fā)方面的有效性和安全性。

綜上所述，TURBT后持續(xù)生理鹽水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化療對于低危NMIBC患者在預防復發(fā)上有著相似的效果，而持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗易于實施，不良事件發(fā)生風險低，可能是TURBT后的一種治療選擇。