竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標的變化及臨床意義

鐘國堅，盧海瓊，王盛武，鐘健榮，植潔玲

（肇慶市第三人民醫(yī)院綜合科，廣東 肇慶 526060）

竹葉青蛇是亞熱帶常見的毒蛇種類，在我國南方地區(qū)比較常見。竹葉青蛇毒是一種混合毒，主要是血循毒居多，由于毒液成分比較復雜，且屬于蛇毒素及蛇毒酶混合物質，因而具有較高的致死率[1]。被竹葉青蛇咬傷后，蛇毒進入人體，會引發(fā)凝血功能障礙，導致急性皮下廣泛出血，疾病進一步發(fā)展會導致血管內彌漫性凝血（DIC）的發(fā)生。竹葉青蛇咬傷后盡早進行系統(tǒng)化治療能夠獲得較好的疾病控制效果，避免顱內出血、臟器出血等并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，不同竹葉青蛇咬傷患者機體損傷的差異較大，輕者僅表現(xiàn)為局部腫痛情況，而嚴重者可發(fā)生大出血，危及生命安全[2]。在本文中，筆者主要是分析竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年7 月我院收治的竹葉青蛇咬傷患者30 例作為觀察組，另選取同期在我院接受體檢的健康體檢者30 例作為對照組。觀察組中，有男20 例，女10 例；年齡18 ～67 歲，平均年齡（43.2±8.7）歲。對照組中，有男18 例，女12 例；年齡20 ～65 歲，平均年齡（43.8±7.7）歲。納入標準：1）觀察組：咬傷部位在四肢腕關節(jié)及踝關節(jié)以下；出現(xiàn)傷口腫脹淤青及血循毒癥狀；符合竹葉青蛇咬傷的診斷標準；入院時間在10 h 內；無其他嚴重的器質性疾病、惡性腫瘤；無心臟、肝腎功能、凝血功能障礙。2）對照組：體檢結果正常；家屬已簽訂知情同意書。排除標準：對抗蛇毒血清過敏者；入院時間超過10 h者；入院前已經經過相關專業(yè)處理者；不能確定咬傷蛇種類者；存在心臟、肝腎損傷及嚴重傳染性疾病、血液疾病者；正在使用其他影響凝血功能指標檢測結果的藥物者。兩組研究對象的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者入院后進行相關檢查，根據(jù)患者的臨床癥狀及輔助檢查結果制定相應的治療方案。確診后，立即進行局部消毒及其他局部處理，打破傷風針，立即注射抗蛇毒血清。根據(jù)毒蛇咬傷急救標準，進行局部咬傷部位切開排毒（避免包扎、加壓）。使用3% 碘伏消毒傷口，使用生理鹽水沖洗傷口。傷口腫脹者，還需要以10 mL 2% 的利多卡因（生產廠家：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20044772）、1000 U 的糜蛋白酶（生產廠家：萬邦德制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Hl3023765）、5 mg 的地塞米松( 生產廠家：重慶迪康長江制藥有限公司，批準文號：國藥準字H50021041) 進行封閉處理，每天治療1 次，連續(xù)治療7 d。所有受檢者均進行凝血功能指標檢測，檢查前均常規(guī)禁食，次日清晨空腹抽取2 mL 靜脈血，抗凝劑選擇EDTA-K2，進行血小板（PLT）檢驗，儀器為希森美康公司生產的Sysmex Xs-1000i 全自動血細胞分析儀。抽取2 mL 清晨空腹靜脈血，抗凝劑選擇0.109 M 的枸櫞酸鈉，以3000 r/min 的速度離心15 min，然后進行凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原定量（Fg）及活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標的檢測，儀器選擇法國Stato 公司生產的STA-R Max 全自動血凝分析儀。分別于入院、咬傷12 h、24 h及3 ～9 d 等幾個時間段進行相關指標的檢測。評估標準：PLT 正常值：100 ～300×109/L；PT 正常值：11 ～14.5 s；TT 正常值：16 ～18 s；Fg 正常值：2 ～4 g/L；APTT 正常值：28 ～42.8 s[3]。

1.3 觀察指標

對比兩組受檢者的凝血功能指標；對比觀察組患者咬傷后凝血功能指標的變化情況；對比觀察組患者治療前后凝血功能指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)的錄入、處理及統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者凝血功能指標的對比

觀察組PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s， 對 照 組PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（176.3±20.1）×109/L、（11.8±1.3）s、（12.2±2.0）s、（2.8±0.5）g/L、（27.1±2.6）s。觀察組PLT、Fg 的水平均低于對照組，其PT、TT 及APTT 均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組受檢者凝血功能指標的對比（± s）

表1 兩組受檢者凝血功能指標的對比（± s）

9組別 例數(shù) PLT（×10/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）觀察組 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7對照組 30 176.3±20.1 11.8±1.3 12.2±2.0 2.8±0.5 27.1±2.6 t 值 33.463 65.093 41.151 17.291 25.798 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標變化情況的對比

竹葉青蛇咬傷后患者凝血功能指標中首先出現(xiàn)變化的是PT，在咬傷24 h 內明顯升高，PLT 及Fg 的水平會隨著發(fā)病時間呈逐漸下降的趨勢，PLT 在咬傷后4 d 達到最低值, 而Fg 的水平在咬傷后3 d 達到最低值。APTT、TT 均會在咬傷24 h 內出現(xiàn)明顯延長的情況。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右達到峰值。上述凝血功能指標均可在咬傷后7 ～9 d 內基本恢復正常。見表2。

表2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標變化情況的對比（± s）

表2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標變化情況的對比（± s）

（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L）時間 例數(shù) PLTAPTT（s）12 h 30 216.2±61.3 18.2±8.6 42.8±8.1 2.2±1.0 38.7±7.0 24 h 30 142.1±52.6 25.4±8.9 46.1±8.2 1.4±0.8 44.0±10.0 2 d 30 104.1±40.0 30.8±7.3 48.4±5.6 1.2±0.5 51.5±10.7 3 d 30 81.8±35.6 41.4±8.7 50.1±7.2 1.0±0.6 62.1±13.4 4 d 30 72.1±30.0 33.9±10.1 43.2±4.7 1.3±0.7 52.5±12.5 5 ～6 d 30 89.6±44.5 22.5±9.3 32.1±3.8 1.8±0.5 42.4±12.6 7 ～9 d 30 130.3±56.1 15.1±2.5 18.1±3.3 2.3±0.3 37.2±5.0

2.3 觀察組患者治療前后凝血功能指標變化情況的對比

治療前，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT的水平分別為（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s。治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（127.5±24.6）×109/L、（13.4±3.0）s、（14.2±2.6）s、（2.2±0.4）g/L、（33.1±4.0）s。治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組患者治療前后凝血功能指標變化情況的對比（± s）

表3 觀察組患者治療前后凝血功能指標變化情況的對比（± s）

時間 例數(shù) PLT（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）治療前 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7治療后 30 127.5±24.6 13.4±3.0 14.2±2.6 2.2±0.4 33.1±4.0 t 值 17.901 36.891 36.280 13.472 15.380 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

近年來，竹葉青蛇咬傷的相關報道越來越多。竹葉青蛇咬傷后，傷后部位會出現(xiàn)不同程度的腫脹及疼痛癥狀，時間越長，疾病癥狀越明顯。由于竹葉青蛇的體型較小，一般在傍晚或者夜間于荒野草叢或者竹林中出現(xiàn)，行跡比較隱秘[4]；患者被咬傷后，一般難以辨認是哪一種蛇類。尤其是就診時未出現(xiàn)典型癥狀的，根據(jù)傷口及表現(xiàn)難以準確判斷蛇種，從而可導致治療延誤。而臨床上在對患者進行檢查的過程中，也往往會忽略實驗室檢查的作用。有研究顯示，竹葉青蛇咬傷引發(fā)的血清學指標及凝血功能指標的變化比較明顯，由此產生的纖溶作用及類凝血酶作用會引發(fā)凝血功能異常，導致低Fg 血癥[5]。

進行竹葉青蛇毒成分的分析可發(fā)現(xiàn)其中含有纖溶酶、纖溶酶原激活物、血小板抑制劑、類凝血酶、凝集素等多種物質[6]。竹葉青蛇毒可經傷口進入到血液中，通過對凝血因子及Fg 等產生消耗作用而對血小板聚集產生作用，從而可影響凝血功能，引發(fā)機體凝血障礙。蛇毒影響患者凝血功能指標的機制在于，蛇毒中的類凝血酶樣物質經傷口進入血液中，可對Fg產生作用，能夠促使Fg 凝結，從而催化其分子中的Arg-Gly 肽鍵裂解[7]。裂解后的Arg-Gly 肽鍵能夠分泌血纖肽，并進一步轉化為Fg。通過蛇毒纖溶組分將Fg 溶解，能夠發(fā)揮胞漿素樣作用，引發(fā)出血傾向。蛇毒還能夠促使蛋白水解酶、細胞毒素、磷脂酶等發(fā)揮作用，對血管內皮產生刺激，導致血小板、紅細胞破壞，引發(fā)局部組織壞死。還可促使組織因子釋放等內源及外源性凝血系統(tǒng)激活現(xiàn)象的出現(xiàn)，引發(fā)間接促凝作用，從而導致DIC 的發(fā)生。類凝血酶在促凝過程中，會消耗大量的凝血因子及Fg，消耗大量的血小板，因而可導致血小板數(shù)量急劇降低[8]。由此可見，竹葉青蛇咬傷對凝血功能的影響非常大，可造成血小板數(shù)量降低，抑制血小板聚集功能，破壞凝血因子功能，進而可影響促凝、抗凝及降纖溶栓功能。患者被咬傷后可出現(xiàn)出血傾向或出現(xiàn)自發(fā)性出血的情況[9]。本次研究的結果顯示，觀察組PLT、Fg 的水平均低于對照組，其PT、TT 及APTT 均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，竹葉青蛇咬傷后，蛇毒經傷口進入到血液當中，會通過對凝血因子產生作用，導致凝血障礙。臨床研究證實，竹葉青蛇咬傷后患者的相關凝血指標會出現(xiàn)較大的變化。本次研究對竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標的變化情況進行分析發(fā)現(xiàn)，竹葉青蛇咬傷后患者凝血功能指標中首先出現(xiàn)變化的是PT，在咬傷24 h 內明顯升高，PLT 及Fg 的水平會隨著發(fā)病時間呈逐漸下降的趨勢，PLT 在咬傷后4 d 達到最低值, 而Fg 的水平在咬傷后3 d 達到最低值。APTT、TT 均會在咬傷24 h 內出現(xiàn)明顯延長的情況。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右達到峰值。上述凝血功能指標均可在咬傷后7 ～9 d 內基本恢復正常。在陳侯君等[10]的研究中，在竹葉青蛇咬傷后的2 ～4 d 內，患者的PT、Fg 水平有明顯的改善。這一研究結果與本次研究中的檢測結果具有較高的一致性。從臨床相關研究結果可以看出，竹葉青蛇咬傷后患者的凝血指標最早在12 ～24 h 內就會出現(xiàn)異常變化，在2 ～4 d 內可達到指標峰值。患者的早期癥狀不明顯，進行有效的清創(chuàng)處理，并以抗病毒、抗感染、抗血循環(huán)毒類蛇毒血清進行系統(tǒng)化治療，能夠獲得較好的預后[11]。本次研究的結果顯示，治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，在竹葉青蛇咬傷患者的臨床治療中，及時采取系統(tǒng)化救治是關鍵。

一般來說，疑似竹葉青蛇咬傷患者在留觀48 h后凝血功能指標仍無變化，患者也無臨床出血表現(xiàn)，可排除竹葉青蛇咬傷[12]。進行綜合檢查無異常后可出院。而在確診的竹葉青蛇咬傷患者中進行凝血功能指標監(jiān)測，可對2 ～4 d 的病情高峰期進行監(jiān)測，保證患者順利度過危險期[13]。

綜上所述，竹葉青蛇毒中的成分比較復雜，患者的相關臨床表現(xiàn)也有較大的差異，這就給竹葉青蛇咬傷的臨床治療造成了一定的困難[14]。通過實驗室檢查對竹葉青蛇毒成分進行分離純化，對其組分性質及影響機制進行分析發(fā)現(xiàn)，其對患者的凝血功能有較大的損傷[15]。通過尋找竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標的變化規(guī)律，并以此作為臨床診斷及患者病情監(jiān)測、臨床治療方案制定、調整的依據(jù)，有助于改善其預后[16]。本次研究為竹葉青蛇咬傷對患者凝血功能指標的影響提供了循證依據(jù)。