血清同型半胱氨酸水平對老年STEMI患者PCI后冠狀動脈血流的影響

謝志輝，劉金來，張江武，黃世安

（中山大學附屬第三醫院粵東醫院，廣東 梅州 514000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心電圖具有明顯ST 段上移的急性心肌梗死[1]。STEMI 是臨床常見的危重癥之一，老年患者發病往往更加兇險，且臨床表現存在不典型的可能。經皮冠狀動脈介入術（PCI）已成為現階段臨床上治療STEMI 的主要手段之一，在縮小病變面積、改善患者心功能及冠狀動脈血流等方面具有重要的意義[2]。經PCI 治療的老年STEMI 患者術后需行調脂、抗血小板等治療。由于老年STEMI 患者存在的基礎疾病及并發癥較多，因此術后對其進行簡單的血小板、血脂監測往往不能滿足臨床工作的需要。血清同型半胱氨酸（HCY）水平升高近年來被認為是導致心血管事件發生的獨立因素。HCY 在STEMI 的發生、發展中發揮著重要作用，因此臨床上常通過監測血清HCY 的水平來評估心血管事件發生的可能性[3]。本文主要是探討血清HCY 水平對老年STEMI 患者PCI 后冠狀動脈血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月至2021 年10 月于我院行PCI 的288 例老年STEMI 患者的臨床資料。依據這些患者血清HCY 的水平將其分為高HCY 組（n=154，血 清HCY 的 水 平＞15.0 μmol/L）與 正 常HCY 組（n=134，血清HCY 的水平為5.0 ～15.0 μmol/L）。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、合并癥（糖尿病、高血壓）相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的體質指數（BMI）、住院時間及各項生化指標的水平相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

病例的納入標準：病情符合STEMI 的診斷標準：入院時胸痛明顯，心電圖有典型ST 段抬高型改變或動態演變，心肌損傷標志物水平明顯升高；年齡≥65周歲；行急診PCI ；其家屬自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。病例的排除標準：超過6 h 急診時間窗或術前24 h 內行溶栓治療；年齡＜65 周歲；合并有急性感染性疾病；伴有急性腦卒中、活動性出血；由各種原因引起的嚴重肝腎功能損傷、凝血功能障礙等[4]。

1.3 方法

兩組患者入院后均立即抽血行血常規、肝腎功能、血脂、血糖、HCY、心肌損傷標志物等檢測，并采用數字化血管造影機（DSA）對其進行急診冠狀動脈造影（CAG），造影結果由我院心血管內科副高級及副高級以上職稱醫師明確罪犯血管，后行急診PCI。于罪犯血管處植入藥物支架，支架采用愛麗藥物涂層支架系統或REDS Ⅱ藥物涂層支架系統。術后在最新指南的指導下為患者應用冠心病二級預防措施。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術中罪犯血管支架釋放后的TIMI血流分級。TIMI 血流分級標準：0 級：血管閉塞，遠端無前向血流；1 級：造影劑可部分通過病變部位，但不能充盈遠端血管；2 級：造影劑可完全充盈遠端血管，但造影劑充盈及清除速率明顯慢于正常血管；3 級：造影劑可完全、迅速充盈遠端血管并快速清除。比較兩組患者圍手術期并發癥的發生率。比較兩組患者的冠狀動脈病變數量〔主支血管DSA 狹窄≥50%判定為狹窄，冠狀動脈左主干（LM）狹窄≥30% 判定為狹窄〕。

1.5 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數資料用%表示，組間比較用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中罪犯血管支架釋放后TIMI 血流分級的對比

術中支架釋放后，兩組患者中均有部分患者出現罪犯血管無復流或慢血流（TIMI 分級≤2 級）的情況。術中支架釋放后，高HCY 組患者罪犯血管TIMI 0 級、1 級、2 級的發生率均高于正常HCY 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術中罪犯血管支架釋放后TIMI 血流分級的對比[例（%）]

2.2 兩組患者圍手術期并發癥發生率的對比

兩組患者圍術期均未發生院內死亡。高HCY 組患者術后再發心梗、支架內血栓再形成和心律失常的發生率均高于正常HCY 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者圍手術期并發癥發生率的對比[例（%）]

2.3 兩組患者冠狀動脈病變數量的對比

正常HCY 組患者單支冠狀動脈病變的發生率高于高HCY 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。高HCY 組患者三支冠狀動脈病變、合并冠狀動脈LM病變的發生率均高于正常HCY 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者冠狀動脈病變數量的對比

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化病變是STEM 的發病基礎。冠狀動脈粥樣硬化病變可引起血管內皮下脂質斑塊異常沉積，異常沉積的脂質斑塊反復破裂、出血可引起血管內皮下慢性炎癥，導致血管內皮下炎癥細胞浸潤，反復的慢性炎癥刺激會進一步使異常沉積的脂質斑塊擴大[5-6]。當血管內皮下斑塊聚積達到一定程度時，會導致斑塊上覆蓋的纖維冒破裂，引起血管內皮損傷，暴露血小板黏附靶點，從而引起血小板聚集、黏附、吸附等，形成血栓，激活體內的凝血系統，使血栓進一步增大，引起STEMI[7-9]。近年來隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，冠心病的發病率呈逐年上升的趨勢，STEMI 患者的數量也越來越增多[10]。PCI是臨床上治療STEMI 的主要手段。通過進行PCI，可快速開通急性閉塞的罪犯血管，減輕心肌損傷。研究指出，PCI 后冠狀動脈血流的恢復情況與老年STEMI患者的預后密切相關，但冠狀動脈血流的監測較為困難[11]。因此，尋找一種PCI 后能反映冠狀動脈血流恢復的指標，對老年STEMI 患者預后的判斷及進一步治療均具有指導意義，能使患者從中獲益，最大限度地挽救其生命[12]。HCY 為蛋氨酸代謝的中間產物，是一種非必要的含硫氨基酸。蛋氨酸合成障礙會引起血清HCY 的水平升高，而血清HCY 水平的升高對于冠狀動脈血管內皮下脂質斑塊的異常沉積、慢性炎癥的發生、血小板聚集及血栓的快速形成均具有一定的影響[13]。相關的研究表明，血清HCY 的水平與急性心腦血管事件的發生率呈正相關[14-15]。HCY 具有多種細胞毒性，可通過影響血管內皮功能削弱血管內皮細胞一氧化氮的合成與釋放能力，導致血管相關性炎癥的發生，對血管內皮造成直接的毒性損傷。HCY 也可對脂類物質的代謝產生影響。血清HCY 水平的升高可導致血管內皮下平滑肌細胞增生，加速氧化型低密度脂蛋白膽固醇的形成并與脂蛋白B 結合，引起血管內皮下脂質異常沉積[16]。HCY 還可影響血小板的功能，使血小板活化、聚集的速度加快，當血管內皮損傷時，可加速血栓形成，與急性心肌梗死的發生密切相關[17]。老年STEMI 患者的年齡較大，且伴有較多的慢性疾病，因此往往比青壯年人發病更加兇險。

本研究的結果證實，老年STEMI 患者PCI 后冠狀動脈血流的恢復、冠狀動脈病變支數及術后并發癥的發生率均與其血清HCY 的水平有顯著相關性，臨床上應對血清HCY 水平升高的老年STEMI 患者進行針對性治療，以提升其PCI 的效果，改善其預后。