套管針在血液透析患者人工血管內瘺使用中的效果觀察

楊啟君 金慧萍 段霞 王建美

廣州醫科大學附屬第五醫院血透室，廣州 510700

良好的血管通路是維持性血液透析患者順利完成治療的關鍵，被稱為患者的生命線，血管通路在成熟用于透析之后，可能會在任一時間出現血栓、狹窄等并發癥，穿刺損傷是重要原因之一［1-2］。日本首次穿刺時間最早，而其內瘺使用壽命卻是最長的，有人分析不排除與日本內瘺套管針廣泛使用有關［3］。韓國一項單中心、前瞻性、隨機臨床試驗對16例血液透析患者進行研究，所有患者血管通路均為人工血管內瘺（arteriovenous graft，AVG），隨機分為金屬針組和套管針組8例，研究人員測量了5種不同血流速下的連續動態泵前動脈和靜脈壓力。結果套管針患者動脈泵前負壓和靜脈壓均低于金屬針患者，且差異有統計學意義（P＜0.05）［4］。雖然還有一些研究或觀點支持套管針的應用，但是總體研究數量有限，特別是在AVG使用套管針穿刺方面的研究，樣本更少，廣州醫科大學附屬第五醫院血透室自2018年開始使用套管針在人工血管方面進行臨床觀察，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析，選取2018年1月至2021年1月在廣州醫科大學附屬第五醫院血透室使用AVG作為血管通路透析患者30例，其中男18例、女12例，年齡32～78（40.2±5.1）歲，均為前臂環形AVG，貴要靜脈作為流出道19例、頭靜脈流出道6例、肱靜脈流出道5例，內瘺使用時間2～10個月，透析頻率為3次/周，4 h/次，AVG無并發癥，血流量200 ml/min患者。文獻報道在開始透析時血流量設定為200 ml/min測量的動態靜脈壓值更可靠［5］。排除標準：患者神志不清楚，感覺知覺障礙，穿刺區域感染和中心靜脈狹窄，不能配合進行觀察患者。

本研究經廣州醫科大學附屬第五醫院倫理委員會通過，所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

2、研究方法

采取自身對照，每例患者觀察20次，前10次使用套管針穿刺，后10次使用普通鋼針（16G）穿刺。

3、研究材料

采用套管針（日本美德醫療17G SUPERCATH CLAMPCATH，內徑1.4 mm、外徑1.9 mm、長度33 mm），16G鋼針（上海尼普洛16G NIPRO，內徑1.6 mm、外徑1.6 mm、長度25 mm）。

4、穿刺者選擇

穿刺者需具有2年以上人工血管穿刺經驗，每例患者固定2～3人組成的護理小組固定為其穿刺。

5、穿刺及治療方法

套管針操作方法：患者取平臥位，消毒人工血管穿刺處皮膚＞15 cm，嚴格無菌操作，進針時針尖斜面朝上30°～45°，在血管正上方進針，見回血后，角度放低再進針約0.5 cm，外套管中出現回血后，固定套管針，回抽針頭（＜1 cm），剩余部分繼續向血管內推進再到套管針接口處［6］，當外套管進入血管合適位置后將針芯抽出，妥善固定，旋開肝素帽，排出套管內空氣，將套管針的軟管部分反折，取下肝素帽，按醫囑推注抗凝藥物。同樣方法進行動脈端穿刺，連接管路，膠布用高舉平臺法固定套管針與管徑的連接處，再次核對治療參數，參數正確開始透析。16G鋼針穿刺方法，采用常規穿刺、固定，同法建立體外循環開始透析，兩組均采用繩梯式穿刺，動靜脈穿刺點距離吻合口均＞3 cm，避開血管轉彎位置，每次穿刺點相隔0.5～1.0 cm，定6個點，每個點2周穿刺1次。

6、觀察指標

（1）200 ml/min血流速度下動靜脈壓的數值；（2）拔針后指壓止血時間；（3）皮下血腫發生次數；（4）透析過程中肘部活動程度；（5）穿刺疼痛感。

7、評價與方法

（1）動靜脈壓力監測：當血流速度在200 ml/min時，比較套管針與鋼針的泵前動脈壓及靜脈壓值；分別于上機血流速度穩定后及透析后3 h的動脈壓及靜脈壓值，用A0、A3，V0、V3表示。（2）記錄拔針后用指壓法按壓創口處止血時間，松開手指按壓后觀察2 min，無滲血，用小紗球固定穿刺點，30 min后囑患者松開固定紗球，紗球無滲血為指壓按壓有效。（3）記錄在透析過程中因患者肘部不自覺移動導致皮下血腫發生的次數。（4）透析過程中肘部活動程度：記錄肘部可自由彎曲程度，0分為不能彎曲，1分為可稍微彎曲（＜45°），2分為可較大程度彎曲（45°～90°），3分為可完全彎曲［7］。（5）穿刺疼痛感：穿刺過程中患者對疼痛的主觀感受，運用0～10分數字疼痛度量表（Numerical Rating Scale，NRS）評價，0分為無痛，10分為最痛，根據患者自身主觀感受打分；穿刺過程中避免患者直視穿刺過程，以免影響疼痛評價。

8、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析處理，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、2種穿刺針血流速度和動靜脈壓

2種穿刺針血流速度均為200 ml/min；患者使用套管針的動靜脈壓A0、A3、V0、V3均低于16G鋼針，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動靜脈壓比 較（mmHg，±s）

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動靜脈壓比 較（mmHg，±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺；A0、A3為上機血流速度穩定后及透析后3 h的動脈壓，V0、V3為上機血流速度穩定后及透析后3 h的靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300 A0-50±18-70±22 11.702＜0.001 A3-55±21-76±23 11.762＜0.001 V0 105±15 140±22 18.279＜0.001 V3 108±16 145±23 18.363＜0.001

2、2種穿刺針操作相關指標比較

患者使用套管針的指壓止血時間短于16G鋼針，差異有統計學意義（P＜0.05）；肘部活動度優于16G鋼針，差異有統計學意義（P＜0.05）；穿刺時疼痛感比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。皮下血腫：套管針穿刺300例次發生1例次，鋼針穿刺300例次發生8例次，兩者比較差異有統計學意義（P=0.038）。

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關指標比較（±s）

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關指標比較（±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300指壓止血時間（min）7.08±2.11 12.12±3.15 11.628＜0.001肘部活動度（分）2.33±0.61 1.25±0.53 20.893＜0.001疼痛感（分）2.60±1.38 2.51±1.21 0.849 0.396

討 論

1、使用套管針有助于提高血管通路的通暢度

套管針的材料為聚四氟乙烯與人工血管材料相同，在載體作用下均可以延展發生協同作用［8］，且套管針設計是平頭有側孔。從表1可以看出，在血流速度一致的情況下，套管針動脈壓力負值及靜脈壓力數值比16G鋼針要低，說明留置針在人工血管中更容易獲取充足的血流量與通暢度，良好的血流量和通暢度也可以使患者獲得更充分的透析，從而降低血栓形成的風險。

2、套管針可降低皮下血腫發生次數

影響血管通路使用壽命，除了血管本身原因、手術因素，長期反復穿刺也不可避免會對血管內膜造成損傷［6］，研究顯示，導致血管狹窄的常見原因之一為穿刺造成的血管損傷，可見減少每次穿刺對血管的損傷有重要意義［9］。普通的鋼針材料硬、針尖鋒利、切割面也較留置針大，患者在治療過程中稍微活動手臂就容易穿破血管，形成皮下血腫，需要重新穿刺。而人工血管每穿刺1次，都會在血管上面留下月牙形的窗口，人工血管沒有自體內瘺的自我修復功能，穿刺造成的創口越多，血管內膜也就越來越不光滑，會有血小板，纖維組織聚積形成假內膜而形成血栓和血管狹窄［6］；套管針頂端平滑、安全、不損傷血管且留置針長度較鋼針長（相差約8 mm），在人工血管當中有足夠的伸展空間，可隨人工血管的形狀而彎曲，安全性大大增加，更不會因患者改變肢體體位或者躁動不安，不配合，刺破血管引起皮下血腫和穿刺針脫落，從而需要給患者重新穿刺而造成血管再次損傷。

3、套管針可以縮短拔針后指壓止血時間

AVG與自體內瘺不同，管腔彈性及收縮性不及自體內瘺，拔針后需要依靠血栓形成而止血［7］，按壓時間越長、次數越多，血栓形成的風險越大，而套管針留置在血管內的是無損傷性的管腔，內徑也比鋼針小，不存在拔針的時候再次損傷血管腔及內膜的風險，從而減少了出血的機會和按壓時間。

4、套管針可以提高肢體的活動度和治療中的舒適度

加拿大一項對于透析患者對血管通路并發癥滿意度調查指出，套管針患者可相對自由取用食物、手機等，尤其是關節處穿刺點，患者可以不用完全制動或過分擔心休息時肢體不自主活動而出現不良后果，減輕了患者的恐懼心理，提高了患者肢體的活動空間和透析的舒適度［10］。使用鋼針時患者的活動極易造成內瘺血腫［11］，被迫患者在4 h的治療中不能隨意變換肢體位置，而套管針外套管材料（PTFE）與人工血管相同，兩者相容性好，無刺激并且可順應血管的彎曲保護血管不受損傷，因此患者可以比較自由地取用物品而不用擔心機器因為壓力改變報警，在治療過程中，患者還可以進行適當的握拳進行血管功能鍛煉，而不受穿刺針的限制，運動促進了患者體內的血液循環，關節不再僵硬，提高了患者在治療中的舒適度，運動促進了血液循環也降低了血栓形成的風險。

5、套管針的現狀調查分析

通過研究者操作與訪談3名護士了解到套管針針體圓而長，沒有針翼和止血夾，針尖相對較鈍，而人工血管壁較厚，護士穿破血管的落空感不明顯，需要用較大力氣穿過血管壁，且回血相對較慢，特別是一些使用超過2年時間的人工血管，與皮下組織結合比較松弛，穿刺前需要有經驗的護士固定好血管避免打滑，同時選擇較大角度來穿刺；其次是套管針拔除了針芯后不允許針芯再次回插套管進行角度調整以獲得更好的血流量；沒有止血夾，連接時稍微不慎容易漏血；回來重復穿刺容易堵塞套管側孔，導致靜脈壓突然上升而引起機器報警。所以對穿刺護士的技術要求比較高，上述原因也是導致套管針不能在人工血管廣泛使用的原因之一。

血栓形成、內瘺狹窄是人工血管通路常見的并發癥，占通路失功的80%～85%，AVG的開放率術后1年為50%，2年為25%，從文中觀察可以看到，人工血管采用套管針穿刺在提高患者舒適度、活動度，減少皮下血腫發生次數，縮短拔針后指壓時間，保持血管通暢度有明顯優勢［12］，在本次觀察當中，3例患者持續使用套管針治療已經超過36個月，目前人工血管功能良好，值得在臨床中繼續觀察。同時研究樣本也提示，人工血管在臨床使用的患者較少，使用套管針穿刺的患者更少，穿刺經驗及技巧需要較長時間培養。

綜上所述，套管針使用能夠對人工血管起到保護作用，提高患者舒適度及穿刺部位的活動度，降低血管通路遠期并發癥的發生，延長血管通路的使用壽命，值得在臨床觀察使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突