硬質氣管鏡+可彎曲支氣管鏡對惡性中央型氣道狹窄患者呼吸力學和短期預后的影響

許弘邦 劉麗 熊潔

1臨沂市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，臨沂 276400；2上海市第十人民醫院崇明分院呼吸科，上海 200072

惡性中央型氣道狹窄指由惡性腫瘤所引起的中央型氣道狹窄，在臨床醫學界被視為十分嚴重的病癥，其具體特征為位于左右支氣管的原發惡性腫瘤出現外壓現象，或位于氣管周圍組織器官的腫瘤轉移所致的氣道堵塞［1］。患者會出現胸悶心慌、惡心干嘔、頻繁咳嗽、渾身乏力等癥狀，且在病癥嚴重時，甚至可能會使患者氣管堵塞，從而導致臟器衰竭，威脅到患者的生命［2］。因此面對癥狀較為嚴重的患者時，需要以最快時間通過支氣管鏡進行介入，展開手術治療［3］。其中硬質氣管鏡在面對此類病癥的治療中發揮了優秀的作用，在手術過程中，硬質氣管鏡的投入能時刻保持患者的氣道暢通，且還能讓軟性支氣管鏡和其余手術器械一齊進入氣管內，能在可視環境下有效施展氫等離子體凝固、支架釋放、激光消融、冷凍等操作，很大程度減少了由病癥引發的大咯血等危急患者生命的緊急情況［4］?；诖耍狙芯吭谥夤芙槿胧中g中使用硬質氣管鏡作為介入通道，并與常規介入通道進行對比，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2017年9月至2021年9月臨沂市中心醫院收治的惡性中央型氣道狹窄患者80例。本研究符合世界醫學會《赫爾辛基宣言》相關要求。（1）入選標準：①經病理檢查確認為由惡性腫瘤組織侵犯引起的氣道狹窄［5］；②經支氣管鏡確定為氣管狹窄，程度參考文獻［6］，選擇Ⅱ～Ⅴ級的患者；③家屬已同意并簽署知情書。（2）排除標準：①由氣管插管、氣管內膜結核等引起的良性氣道狹窄；②合并嚴重的心肺功能低下、低氧血癥；③無法耐受支氣管鏡下介入治療；④合并凝血功能障礙、精神狀態異常。按1∶1比例分為常規組和聯合組，各40例。常規組男28例，女12例；年齡40～76（57.65±9.10）歲；氣道狹窄程度：Ⅱ級9例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例，Ⅴ級9例。聯合組男30例，女10例；年齡42～77（58.07±9.34）歲；氣道狹窄程度：Ⅱ級10例，Ⅲ級18例，Ⅳ級4例，Ⅴ級8例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2、手術方法

2.1、麻醉方法兩組患者術前均進行心電圖、實驗室指標、胸部CT、氣管鏡等檢查，評估確認可耐受氣管鏡治療。術中均采用全身麻醉，監測患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等。建立靜脈通路，緩慢地輸注乳酸鈉林格溶液維持患者體液平衡，麻醉誘導選擇咪達唑侖2 mg與1%異丙酚1.5 mg/kg，后靜脈注射舒芬太尼作為鎮痛劑，等到患者意識消失時給予羅庫溴銨0.6 mg/kg作為肌肉松弛劑，待患者下頜肌肉松弛后即插入硬質鏡或喉罩。整個術中維持異丙酚為4～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min），其中間斷給予羅庫溴銨維持肌肉在松弛狀態。

2.2、插入方法可彎曲支氣管鏡選擇BF-1 T260醫用支氣管鏡（日本奧林巴斯公司），硬質鏡選擇TEXAS支氣管鏡（德國狼牌內窺鏡公司）。常規組患者插入喉罩，聯合組患者插入硬質鏡，在介入治療前均使用40～80次/min的噴射通氣，后連接三通管進行治療。兩組患者在插入喉罩與硬質鏡的基礎上，再插入可彎曲支氣管鏡進行各項治療操作。

2.3、氬等離子體凝固術治療儀器選擇德國愛爾博氬氣刀，輸出功率調整為30～50 W，氬氣流量為0.8～1.6 L/min。將探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端，在距離病灶約0.5 cm時開始灼燒，灼燒時停止吸氧，并不斷及時取出碳化凝固的組織與灼燒產生的壞死黏膜。

2.4、二氧化碳（CO2）冷凍治療儀器選擇德國愛爾博CA冷凍治療儀，將冷凍探頭插入氣道內，探針末端長度5 mm，將冷凍探頭的金屬頭部在腫瘤表面或插入內部進行冷凍治療，待病變周圍產生大體積冰球時，將探頭與黏附于其上的腫瘤組織取出，可重復進行此操作直到將腫瘤全部取出。

2.5、高頻電刀治療儀器選擇日本奧林巴斯公司UES高頻電治療儀，將高頻電刀通過支氣管鏡通道插入氣道，針尖插入腫瘤中央，由近至遠進行熱消融燒灼切割病變部位，如呈蒂狀生長的腫瘤則可將圈套器套住腫瘤底部逐漸收緊，啟動高頻電凝，將腫瘤切下，再不斷使用異物鉗將切下的腫瘤取出。

3、觀察指標

（1）臨床療效。通過支氣管鏡、胸部CT等確認患者起到阻塞的改善情況，具體參考文獻［7］。顯效：氣管內腫瘤完全去除，通氣恢復正常；部分有效：氣管通氣程度恢復至少50%；輕度有效：氣管通氣改善程度不足50%，但患者感覺通氣有所恢復；無效：氣管通氣無改善，且患者未感知到通氣恢復。②圍術期狀態。術前及術后，使用美國胸科協會（ATS）評級評價兩組患者氣促指數，0級：正常；1級：快速行走時出現氣促；2級：正常行走時出現氣促；3級：正常行走時出現氣促并需要休息；4級：輕微活動后出現氣促［8］。使用卡式（KPS）評分評價兩組患者的功能狀態，KPS評分滿分為100分，分數≥50分則生活能自理，分數越高患者的功能狀態越好［9］。并且記錄患者的氣道狹窄程度，氣道狹窄程度=狹窄管徑/正常管徑×100%。③呼吸力學。術前及術后，使用S980A肺功能檢測儀（四川思科達科技有限公司）檢測患者的肺活量（VC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）水平。④血氣指標。術前及術后，使用TCM400經皮氧分壓監測儀（丹麥雷度米特醫療設備有限公司）檢測患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧飽和度（SaO2）水平。⑤并發癥。記錄術后短期出現的分泌物潴留、喉部疼痛、咳嗽咯血、胸痛事件的發生。

4、統計學方法

本研究數據均使用SPSS 17.0統計學軟件處理，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的臨床總有效率比較差異無統計學意義（χ2=1.053，P=0.305），具體見表1。

2、兩組患者圍術期狀態的比較

術前，兩組患者的氣促指數、氣道狹窄程度及KPS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后，聯合組的氣促指數、氣道狹窄程度均低于常規組，KPS評分高于常規組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組惡性中央型氣道狹窄患者圍術期狀態比較（±s）

注：常規組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療，聯合組使用硬質氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療

組別常規組聯合組t值P值例數40 40術前3.34±0.94 3.28±0.78 0 0氣促指數（級）0.311 0.757術后.94±0.24.81±0.19 2.686 0.009氣道狹窄程度（%）術前82.33±11.26 84.07±10.85 0.704 0.484術后47.62±7.45 43.18±8.22 2.531 0.013卡式評分（分）術前49.84±2.53 50.20±3.60 0.517 0.606術后69.33±4.59 71.63±5.48 2.035 0.045

3、兩組患者呼吸力學的比較

術前，兩組患者VC、FEV1、PEF水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后，兩組患者PEF水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），聯合組患者VC、FEV1水平均高于常規組（均P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術前、術后呼吸力學水平比較（±s）

注：常規組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療，聯合組使用硬質氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療

組別常規組聯合組t值P值例數40 40肺活量（L）術前1.76±0.56 1.83±0.53 0.574 0.568術后2.74±0.41 2.92±0.36 2.086 0.040第1秒用力呼氣容積（L）術前1.42±0.48 1.47±0.43 0.491 0.625術后1.76±0.45 1.98±0.46 2.162 0.034最大呼氣流量（L/s）術前3.02±0.90 3.10±0.92 0.393 0.695術后3.77±1.16 3.91±1.04 0.568 0.571

4、兩組患者血氣指標的比較

術前及術后，兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術前、術后血氣指標比較（±s）

表4 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術前、術后血氣指標比較（±s）

注：常規組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療，聯合組使用硬質氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進行介入治療；1 mmHg=0.133 kPa

組別常規組聯合組t值P值例數40 40氧分壓（mmHg）術前51.76±8.10 51.38±7.69 0.215 0.830術后71.34±9.25 73.54±9.43 1.053 0.295二氧化碳分壓（mmHg）術前64.67±11.55 64.18±10.28 0.200 0.842術后43.19±6.51 40.87±6.33 1.616 0.110動脈血氧飽和度（%）術前83.60±8.28 83.84±8.15 0.131 0.896術后94.54±4.76 95.62±4.24 1.072 0.287

5、兩組患者并發癥的比較

聯合組患者的并發癥總發生率雖低于常規組，但差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表5。

表5 兩組惡性中央型氣道狹窄患者并發癥的比較[例（%）]

討 論

氣道狹窄的病因較復雜，主要由氣道內外病變引起，患者常出現明顯的呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，嚴重還可因缺氧而暈倒［1］。對于氣道狹窄，尤其是以惡性腫瘤為病因的患者，由于病情較嚴重，需盡早使用支氣管介入治療來解除氣道狹窄［4］。普通支氣管鏡的操作風險較大，多數患者難以耐受，而硬質支氣管鏡是現代肺部疾病介入技術的重要工具，有著更高的安全性與操作優勢，可根據患者的狹窄程度、狹窄位置、狹窄部位來結合不同的介入治療方法進行治療，可最大程度保證患者的呼吸道通暢［10-11］。

本研究在對惡性中央型氣道狹窄患者進行支氣管介入治療時，分別使用硬質氣管鏡與喉罩建立介入通道，結果發現兩組患者的氣促指數、氣道狹窄程度均得到改善，并且聯合組患者的改善程度更大，這與姜華等［12］的研究結果相一致，說明硬質氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡對惡性中央型氣管狹窄治療具有更好的優勢。這主要是因為，硬質氣管鏡建立的介入通道直徑更大，擴大了主刀醫師的視野，可彎曲支氣管鏡為軟鏡，直徑小，可更方便地在狹窄的支氣管內旋轉操作，到達硬質氣管鏡無法到達的遠端氣管，全面了解腫瘤周圍黏膜情況，再通過合適的方法進行介入治療，因此這種硬鏡與軟鏡結合使用的方法，可更好地處理體積較大、距離較遠的腫瘤，目前已成為一種新的現代氣道介入技術［13］。但兩組患者的臨床療效與PaO2、PaCO2、SaO2水平比較差異均無統計學意義，這也說明了硬質氣管鏡與喉罩的使用在治療效果上并沒有差別，兩組患者術后的血氣指標雖得到改善，但比較也無差別，均可很好地改善患者呼吸功能。使用喉罩進行全麻介入手術較硬質氣管鏡操作更簡單，并且費用更低，僅從治療效果與經濟實力上考慮，可以選擇喉罩進行介入通道［14］。

本研究還發現，術后兩組患者的生活質量與通氣功能均得到提高，且聯合組患者KPS評分、VC、FEV1水平上升程度均更高，這說明硬質氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡可更好地改善患者的肺功能與活動功能。分析原因為硬質氣管鏡由于操作端有側孔與呼吸機相連，因此在術中可更好地保證患者呼吸功能正常，同時由于通道較大，其作為介入通道可容納多個介入器械的使用，并且在直視下進行冷凍、灼燒、高頻電刀來快速消融腫瘤組織，提高手術效率，減少了手術時間［15］?；颊叩拇髩K腫瘤組織被切除，通氣得到改善，由于使用硬質氣管鏡患者的氣道狹窄程度改善更大，因此患者的呼吸功能也得到了更多地改善，使肺功能對日常活動負荷增高，增加活動功能［16］。聯合組患者的并發癥總發生率雖低于常規組，但差異無統計學意義，這可能與本研究所選擇的樣本量較少有關，聯合組并發癥總發生率更低在此推測與硬質氣管鏡的使用有關。使用喉罩的患者遇到氣道大出血難以進行快速處理，從而導致窒息，而硬質氣管鏡的使用可保護聲門以上的氣道結構，在連接呼吸機與通氣機的情況下保證了患者的氣道通暢，同時患者在全麻的情況下進行介入手術，可防止插入硬質氣管鏡時對患者產生的刺激，從而進一步造成咽喉、氣管損傷，減少咳嗽咯血的發生率，有著更高的安全性［17-18］。

綜上所述，硬質氣管鏡+可彎曲支氣管鏡對惡性中央型氣道狹窄患者進行介入治療，可有效改善其氣道狹窄程度，恢復氣道功能通暢，緩解其氣促表現，并且相較喉鏡，有著更低的并發癥發生率，保證了患者短期預后良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明許弘邦：參與實驗方法設計和撰寫論文初稿；劉麗：收集及分析數據；熊潔：監管、指導課題，整體規劃、監管、審閱及修訂論文