手掌皮下包埋法治療手指末節離斷傷的效果分析

張世進，施冬冬，羅遠國，林舟丹，李貴謙，韋葛堇

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院骨科，廣西 南寧 530021)

手部外傷占急診外傷的20%[1]，在Yamano分區中，Ⅰ區為指動脈弓處遠節，Ⅱ區為末節指間關節至指動脈弓處，Ⅲ區為末節指間關節到中節指骨遠端1/3處[2]。對于Yamano Ⅱ區以遠的離斷傷，常因動脈損傷嚴重而失去再植條件。為了盡可能保留手指的外觀和功能，以往多采用原位縫合、手指再造、腹部皮下包埋等手術方式[3]，但原位縫合有成活率低、感覺功能差等問題[4]。王輝等[5]在2019年提出采用掌側皮下埋藏法手術治療末節手指離斷傷具有操作簡單、并發癥少、傷指外形美觀、功能恢復好等優點。本研究回顧性分析中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院2019年12月至2021年6月收治的16例(18指)手指末節離斷傷患者，采用掌側皮下包埋法治療，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例；年齡18～55歲，平均(39.67±10.53)歲。共18個手指，14例單指離斷傷，2例雙指離斷傷；YamanoⅠ區10指，Yamano Ⅱ區8指，兩區各1例雙指。皮帶絞傷8指，夾傷4指，擠壓傷2指，切傷4指。納入標準：(1)Yamano Ⅱ區以遠非拇指的手指末節離斷傷；(2)失去動脈血管吻合條件；(3)離斷指節兩端外觀形態尚完整；(4)患者及家屬知情并且同意采用該方法治療。排除標準：(1)顯微鏡下探查斷指至少有一條動脈符合吻合條件；(2)Yamano Ⅲ區及近端的手指離斷傷；(3)斷指兩端軟組織毀損嚴重；(4)因其他情況不能耐受手術的患者。

1.2 手術技巧

1.2.1 術前準備 術前完善血常規、肝腎功、血凝、輸血前常規、心電圖及X線片檢查，入科后即刻給予抗破傷風肌注、抗感染、鎮痛治療。

1.2.2 麻醉與體位 采用指根雙側、手掌魚際處局部麻醉。使用2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化鈉注射液5 mL，必要時咪達唑侖注射液+鹽酸右美托咪定靜脈強化鎮靜鎮痛。患者仰臥位，上肢外展90°平放在操作臺上，局部麻醉后，指根處用引流膠片環扎止血，常規清洗傷口、消毒、鋪巾。

1.2.3 手術操作 碘伏浸泡傷指5 min，環形切除傷口邊緣1～2 mm的失活污染組織，顯微鏡下探查離斷指節無可吻合動脈(失去再植條件)，修平斷端骨面，用刀片刮除斷端末節表皮層并分離掉指甲，保留甲床及甲半月下的生發基質。將離斷指節復位并縱向鉆入0.8 mm直徑克氏針固定骨折端，用3-0肌腱線縫合屈伸肌腱，Yamano Ⅱ區患者嘗試用9-0無創傷線顯微鏡下吻合2～3針指神經，Yamano Ⅰ區患者放棄吻合神經，用1-0普通絲線間斷縫合斷端皮膚皮下。屈曲近側指間關節及掌指關節，于手掌魚際處2～4 cm處作一橫切口，切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層空間形成皮下兜，將斷指遠端埋藏于兜內，于斷端近側5 mm處用1-0普通絲線關閉掌側切口(注意保持傷指無明顯張力)，用石膏沿屈指塑形置于手指背側加強穩定。每2～3天傷口用生理鹽水按1︰1稀釋碘伏換藥1次，保持傷口清潔干燥。3周后拆除皮兜周圍及斷指縫線，取出手指，適當修剪手掌切口周圍硬化皮膚后閉合手掌切口，取出手指后可見原離斷指節表面滲血豐富，用凡士林紗布覆蓋，外層再用紗布包扎，每日換藥1次，換藥時無需拆開凡士林紗布層，若傷指干燥可用肝素鈉鹽水紗條置于凡士林紗布表面，至創面愈合后拔出克氏針。

1.3 功能評價 分別記錄存活17指的疼痛視覺模擬評分(vsual analogue scale，VAS)、兩點辨別覺，按照中華醫學會手外科學功能評定標準進行療效評價。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 16例患者(18指)中，存活17指，14指行包埋取出術后順利表皮化愈合創面，3指取出包埋后出現指尖骨外露并感染，行清創換藥4周后愈合，1例Ⅱ區雙指包埋患者術后出現1指末節萎縮壞死，行殘端修整術，總成活率94.44%。

2.2 隨訪情況 術后隨訪6～20個月，平均(10.25±4.04)個月。術后VAS均較術前明顯改善(見表1)，在包埋期間Yamano Ⅱ區患者VAS高于Yamano Ⅰ區(t=-3.412，P=0.004)，差異有統計學意義。術后手指外觀形態良好，兩點辨別覺具有一定恢復，兩點辨別覺4～14 mm，Ⅰ區10指均未吻合神經，兩點辨別覺(7.70±2.79)mm，Ⅱ區存活7指均吻合神經，兩點辨別覺(5.43±1.13)mm，末次隨訪，差異無統計學意義(t=2.024，P=0.061)，感覺恢復達S3。按照中華醫學會手外科學功能評定標準進行療效評價，優10指，良6指，差1指，優良率94.12%。

表1 存活17指各時間節點VAS評分比較分)

2.3 典型病例 46歲女性患者，左食指Yamano Ⅱ區刀切完全離斷傷，經抗感染抗破傷風治療后急診行手掌皮下包埋術治療，術后7個月外觀、指甲生長良好，指腹飽滿，手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 包埋前照片可見離斷部位，遠端已去除指甲及表皮組織 圖2 包埋外觀，將離斷指節原位縫合后埋入掌側皮下 圖3 包埋術后3周取出包埋斷指，可見指尖滲血豐富

圖4 術后6周出現遠端指尖骨外露 圖5 術后7個月時外觀、指甲生長良好，指腹飽滿

3 討 論

目前，臨床上對于斷指外傷的治療主要以保指為主，對部分受傷時間短、血管條件好、軟組織損傷較輕的病例采取吻合動靜脈的斷指再植手術治療[6-8]。對于無血管再植條件的病例多采用短縮患指方式達到閉合創面的目的。其他適合腹部皮下包埋或鄰近皮瓣治療的病例也同樣存在疼痛、行動不便、成活率低、外觀不佳、感覺功能差的弊端[9]。手掌皮下埋藏法手術治療末節手指離斷傷屬于皮下包埋法的一種，具有保留傷指外形美觀、功能恢復好等優點。與其他包埋術式相比操作更為簡便，且不影響患者基本日常生活活動。通過充分的表面接觸，利用血漿蛋白、組織滲液滋潤真皮及甲床，使離斷指存活得到保障，待周圍毛細血管生成后與近端建立血供而愈合創面。本研究中存活17指達到手術盡量保留傷指長度的目的，且感覺血運良好。

3.1 病例的選擇 本研究共18指，其中Yamano Ⅰ區10指，Yamano Ⅱ區8指，患指均未修復血管。選擇Yamano Ⅱ區以遠末節離斷指進行研究，一是因為Yamano Ⅲ區血管吻合條件要優于遠端，二是因為手掌空間有限，如斷指過長則需進一步屈曲指間關節，擴大皮兜容積，容易因張力過高而致使傷指撕脫出來。當Yamano Ⅱ區同時埋藏兩指時，此時包埋難度較大，本組中壞死指即因脫出后(共脫出2次)離斷指節得不到血漿蛋白和纖維素的充分浸潤，無法獲得足夠營養支持導致指體萎縮。Yamano Ⅱ區斷指包埋深度大于Yamano Ⅰ區，從VAS評分可以看出，在包埋期間，Ⅱ區病例VAS評分要高于Ⅰ區，這是因為手術當中需要盡可能屈曲指間和掌指關節，雖然有石膏外固定的維持，但Yamano Ⅱ區包埋指近端縫合區承受的拉扯力度更為明顯。

3.2 手術技巧 在處理皮膚時，用刀片均勻切除離斷指表皮，保留真皮層，去皮時應盡量避免損傷真皮層。本組中有3指在取出皮下后出現指尖皮膚缺損、末節指骨外露，考慮為去表皮時指尖真皮損傷引起，加上需克氏針穿透固定，導致最后指骨尖外露，經清創換藥后創面愈合。手指雙側神經多在遠節指骨基底部分別向指背和腹側分散遠行，其外徑細小，為0.2～0.4 mm[10]。本組存活的17指中，只有Ⅱ區7指吻合了神經，Ⅰ區10指均未修復神經，雖然末次隨訪顯示兩點辨別覺比較差異無統計學意義，但在修復斷指時應重視神經的修復，修復神經能改善斷指遠端營養恢復、指體飽滿度，從遠期效果來看可以促進指甲再生，提升外形美觀。

3.3 技術的優缺點 手掌包埋法治療手指末節離斷傷易于操作，手術時間短，風險低，實用性強，術后恢復效果較好。其缺點為需分期手術，術后長時間關節僵硬，需要后期加強康復鍛煉。

綜上所述，對于失去血管吻合條件的斷指，手掌皮下包埋法治療手指末節離斷傷可提供一種操作簡單、方便護理的手術方式，從近期效果來看，具有保留斷指外形、恢復感覺功能等優點。