898例2型糖尿病中醫證型分布規律及其相關因素回顧性研究

匡文軒 鐘衛軍 晏峻峰

(1 湖南中醫藥大學，長沙，410208； 2 湖南省衛生健康委信息統計中心，長沙，410208)

2型糖尿病(Diabetes Mellitus Type 2，T2DM)是一種常見的慢性內分泌疾病，中醫稱之為“消渴”。湖南省衛生健康委信息統計中心擁有全省三甲中醫院的電子住院病歷數據平臺，可以利用真實的電子病歷數據進行研究，數據真實可靠，具有重要的研究意義[1-2]。在辨證論治基礎上，通過分析T2DM中醫證型與微觀指標(血常規、血脂、肝腎功能等)之間的聯系，可以實現中醫客觀化。將中醫證型與西醫實驗室指標聯系起來，探討T2DM的中醫微觀辨證，可以為現有的中醫診斷機制提供有力補充，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選湖南省衛生健康委信息統計中心2018年8月至2019年8月的三甲中醫院中醫電子病歷，且對患者私密信息進行脫敏處理，對患者進行中醫辨證分型，同時收集患者性別、年齡、實驗室觀察指標等數據。

1.2 診斷標準 西醫第一診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；中醫證型診斷參照中華中醫藥學會發布的《糖尿病中醫防治指南》標準，分為氣陰虧虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陰虛熱盛型[4]。

1.3 納入標準 1)年齡20～90歲，第一診斷為T2DM；2)中醫證型為氣陰虧虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陰虛熱盛型；3)電子病歷數據完整者。

1.4 排除標準 1)妊娠期以及哺乳期T2DM患者；2)急重癥如呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤終末期等的T2DM患者；3)中醫證型為2種證型合并的T2DM患者；4)長期服用激素類藥物導致血糖升高的患者。

1.5 觀察指標 性別；年齡(根據WHO標準進行分組，青年組為44歲以下，中年組為45～59歲，老年組為60歲以上)；血常規指標：白細胞(White Blood Cell，WBC)、平均血小板體積(Mean Platelet Volume，MPV)；纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)；糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)；血脂指標：三酰甘油(Triacylglycerol，TAG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)；肝功能指標：谷丙轉氨酶(Glutamic-pyruvic Transaminase，GPT)、谷草轉氨酶(Glutamic-oxaloacetic Transaminase，GOT)、血清總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)；腎功能指標：血肌酐(Serum Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)、尿酸(Uric Acid，UA)。

2 結果

2.1 基本情況 共收集入組病例898例，年齡20～90歲，平均年齡(61.50±11.76)歲；其中男414例(46.1%)，女484例(53.9%)，20～44歲青年組63例(7%)，45～59歲中年組324例(36.1%)，60～90歲老年人組511例(56.9%)。

2.2 中醫證型分布 898例患者中醫辨證分型為：肝腎陰虛480例(53.5%)，氣陰虧虛264例(29.4%)，陰陽兩虛64例(7.1%)，陰虛熱盛90例(10%)。

2.3 合并疾病種類分布 898例T2DM患者合并疾病種類較多的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高脂血癥、脂肪肝、腦動脈供血不足、前列腺增生、腎結石、慢性胃炎、腦梗死后遺癥、高血壓3級。

2.4 中醫證型與性別的關系 在T2DM患者的各個中醫證型里，性別在各證型間的差異有統計學意義(χ2=29.544，P<0.05)。見表1。

表1 898例T2DM患者不同中醫證型性別分布(例)

2.5 中醫證型與年齡的關系 根據WHO標準進行分組，青年組為44歲以下，中年組為45～59歲，老年組為60歲以上。在本研究中患者年齡為20～90歲，平均年齡(61.50±11.76)歲。患T2DM的青年有63例，占7%；患T2DM的中年人有324例，占36.1%；患T2DM的老年人有511例，占56.9%。陰陽兩虛證患者64例，平均年齡(66.39±10.24)歲；陰虛熱盛證患者90例，平均年齡(56.21±11.70)歲。與陰陽兩虛證型患者的年齡比較，氣陰虧虛與陰虛熱盛證型患者的年齡與其對比有差異，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 不同中醫證型T2DM患者各實驗室指標水平比較 HbA1c：不同證型HbA1c兩兩間比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中陰虛熱盛型HbA1c水平最高，差異最大的是陰虛熱盛證與陰陽兩虛證。血脂：各證型間TC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；氣陰虧虛證中LDL-C與其他3種證型之間比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其他證型之間差異無統計學意義(P>0.05)；氣陰虧虛證中HDL-C與其他3種證型之間比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；陰虛熱盛證中TAG與氣陰虧虛證比較差異有統計學意義(P<0.05)。腎功能：Cr、BUN、UA水平均為陰陽兩虛證型最高，其中在不同證型間Cr、BUN比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。肝功能指標間有意義的指標為AST，其余ALT、TBIL水平各證型間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。血常規：各證型間MPV與FIB比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，各證型間WBC比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2～6。

表2 不同中醫證型T2DM患者HbA1c水平比較

表3 不同中醫證型T2DM患者血脂水平比較

表4 不同中醫證型T2DM患者腎功能指標水平比較

表5 不同中醫證型T2DM患者肝功能指標水平比較

表6 不同中醫證型T2DM患者WBC、MPV、FIB水平比較

2.7 相關實驗室指標logistics回歸分析 采用無序多分類logistics回歸分析發現，與氣陰虧虛證比較，肝腎陰虛證的LDL-C、HDL-C、BUN、MPV的差異有統計學意義，陰陽兩虛證型的HbA1c、AST、Cr、MPV、FIB的差異有統計學意義，陰虛熱盛證型的LDL-C、AST、FIB的差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 相關實驗室指標logistics回歸分析

3 討論

3.1 T2DM中醫證型與年齡的關系 研究結果顯示患T2DM的老年人占多數，其次是中年人和青年。有研究指出，隨著社會的發展，人民生活水平不斷提高，T2DM患者也越來越趨向于年輕化[5]。從本研究的T2DM患者的中醫證型和年齡來看，陰陽兩虛證患者平均年齡居4種證型最高，其次是肝腎陰虛，隨后是氣陰虧虛證型，平均年齡最小的是陰虛熱盛證型。可以推斷，陰陽兩虛證以及肝腎陰虛證的患者多為老年人，氣陰虧虛證的多為中年人，陰虛熱盛證的多為青年人，淦家榮和陳岳祺[6]研究中將病位與年齡結合分析發現，上消以青年人多見，中消以中年人多見，這是由于患病初期常常以陰虛燥熱為主，年輕人的證型也是以標實居多，所以在中醫治療時應清熱潤燥、滋陰清熱；而隨著年齡的增長，病情逐漸發展，燥熱傷陰，人體的正氣也隨之消耗，逐漸演變成氣陰虧虛，而邪氣逐漸向臟腑傳變，腎陰也受到侵犯，最后病情日久遷延，陰陽俱虛，所以T2DM的證型演變規律為陰虛熱盛→氣陰虧虛→肝腎陰虛→陰陽兩虛，這與余學慶和李建生[7]研究結果類似。

3.2 T2DM中醫證型與性別的關系 本研究發現，性別在各證型間差異有統計學意義(P<0.05)，與陳嘉炫[8]的研究結果相同，所以在治療T2DM時，對男性患者的治療應更加注重益氣養陰，同時消渴日久，氣陰兩傷，脾胃功能亦會受到損傷，所以在養陰的同時還需健脾益氣，生津養胃；而女性患者的中醫治療則需側重滋陰固腎、補腎養陰。

3.3 T2DM中醫證型分布 T2DM的基本病機為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標，陰虛燥熱互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，所以該病的病理性質為本虛標實。病變臟腑在肺、胃、肝、腎，其中腎最為關鍵。本研究肝腎陰虛證患者占比最多，肝腎陰不足，陰虛火旺，傷及氣陰，故其次是氣陰虧虛、陰虛熱盛；而隨著病程的進展，陰損及陽，便可見陰陽兩虛證的發生。

3.4 T2DM并發癥 T2DM并發癥中，心腦血管系統疾病是T2DM常見的慢性合并疾病，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高血壓居多，這與鄭宏[9]發現腦梗死、冠心病、高脂血癥與T2DM正相關的結果相符，所以在治療T2DM的同時，應同時降低血脂、控制血壓。T2DM患者消化系統較常見的慢性合并疾病是脂肪肝、慢性胃炎，泌尿系統常見前列腺增生、腎結石。

3.5 T2DM中醫證型與實驗室指標的關系

3.5.1 血檢查 MPV、FIB不同證型間比較差異有統計學意義，WBC則差異無統計學意義。其中氣陰虧虛證患者MPV水平最高，其他各證型MPV水平比較無明顯差異，所以對于MPV水平較高的T2DM患者，可以考慮為氣陰虧虛證。有研究指出，FIB的水平與T2DM病情正相關[10]。所以FIB水平越高，說明T2DM的病情處于進展中。本研究發現肝腎陰虛證的T2DM患者FIB水平居于首位，與上述研究結果相符。也有學者在T2DM并發癥糖尿病周圍神經病變研究中指出，不同中醫證型與FIB水平存在統計學意義[11]。

3.5.2 肝功能 氣陰虧虛與陰虛熱盛證型的谷草轉氨酶水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，氣陰虧虛與陰陽兩虛證型的谷草轉氨酶水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余肝功能指標差異無統計學意義(P>0.05)。張卓茹[12]在研究中發現T2DM中醫證型在AST間是有差異的。在本研究中，陰陽兩虛證患者AST值最高，AST是肝功能重要的檢測指標之一，T2DM患者常有飲食不節的習慣，不控制飲食，易引起肥胖，脂肪在肝臟內堆積，易引起脂肪肝的發生，這也是脂肪肝是T2DM常見合并疾病的原因，所以在治療T2DM的同時，應注意保護肝功能。而陰陽兩虛證型的谷草轉氨酶值最高，所以治療時在補陰的同時也應注意補陽。

3.5.3 腎功能 Cr、BUN和UA 3種指標均值最大的都為陰陽兩虛證。陰虛熱盛與陰陽兩虛、肝腎陰虛證型的Cr水平值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，同樣陰虛熱盛與陰陽兩虛、肝腎陰虛證型的BUN水平值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，UA差異無統計學意義。但有學者指出，T2DM合并腎病的發展與高尿酸血癥相關[13]。同時楊倩[14]也發現UA水平在陰陽兩虛型是最高的，所以這也可以看出UA水平能提示一定疾病發展的規律。Cr、BUN和UA都屬于腎功能指標，Cr、BUN的水平也能側面反映出UA的水平。朱瑤[15]則發現肝經濕熱的患者血尿酸水平比較高，可能是因為肝經濕熱患者急躁易怒、比較出汗，出現代謝水平增高，UA容易在體內沉積。

3.5.4 血脂 T2DM高血糖狀態的加重是因為胰島B細胞的分泌功能受到了損害，究其源頭則是過多的脂肪沒有及時代謝而潴留于肝臟中，導致高脂血癥[16]。韓先平等[17]發現T2DM中醫證型在HDL-C之間是有差異的，經統計學檢驗發現，各證型在TAG、HDL-C、LDL-C上有差異，TAG指標在陰虛熱盛證型上水平最高，HDL-C與LDL-C都是在氣陰虧虛證型上水平最高。其中在HDL-C上，氣陰虧虛組與陰虛熱盛組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；LDL-C上，氣陰虧虛組與陰陽兩虛組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，TAG在氣陰虧虛與陰虛熱盛證型之間的差異有統計學意義(P<0.05)，所以在臨床治療時，若發現HDL-C與LDL-C較高時，應該注意補氣養陰。T2DM陰虛為本，而后陰虛生熱，燥熱傷津，同時陰虛也會致使氣虛，氣虛推動無力也導致了血濁，年齡的增長也會使人的正氣下降，病情也隨之加重，該結果與袁達洪[18]的分析相似。

3.5.5 HbA1c HbA1c是檢測控制血糖是否良好標準之一，氣陰虧虛證型的HbA1c水平值最高，陰陽兩虛證型的HbA1c水平值最低，陰陽兩虛與其他3種證型的HbA1c水平值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。T2DM本身就是陰虛為本，陰虛燥熱引起肺熱津傷，在疾病初期，患者往往沒有接受治療而HbA1c控制得不理想，所以HbA1c水平較高，而到了疾病后期，陰陽兩虛階段，經過治療后，HbA1c水平控制較好，所以相應的值也是最低的，王廣[19]、牛華芬[20]的研究也證實了HbA1c與T2DM中醫證型相關。

綜上所述，本研究發現T2DM中醫證型與性別、年齡、血常規、血脂、肝功能、腎功能指標都有一定的相關性，為T2DM的辨證分型提供了實驗室依據，在一定程度上可以通過上述指標來區別不同的中醫證型，同時為T2DM的中醫微觀辨證提供思路，可以更好地指導臨床。因此在治療時應多注意不同中醫證型患者實驗室指標的變化，西醫治療的同時加強中醫辨證治療，對于提升治療效果以及患者的生命質量具有重要的意義。