以過敏性紫癜為首發表現的ANCA相關性血管炎合并腦梗死1例

高曉紅，李 瑾，王玉梅

（武威市人民醫院神經內一科，甘肅 武威 733000）

腦梗死現已經躍升為我國國民的首位死因，加之其具有高發病率、高復發率、高致殘率的特點，為社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔[1]。在不斷發現有效特異性治療手段的同時，早期預防是減少腦梗死疾病經濟負擔的有效途徑。其中，發現病因并積極控制病因至關重要。抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-Neutrophil Cyto-plasmic Antibodies，ANCA）相關性血管性是一組以累及神經系統、肺臟、腎臟、皮膚等全身多系統的自身免疫性疾病[2]，本病病情復雜，確診手段有限，容易被誤診及漏診。通過分享1例以反復過敏性紫癜為首發表現的腦梗死患者的病因追蹤過程，來提高臨床醫生對本病的認識及加強對腦梗死患者的病因追蹤意識。

1 病歷資料

患者中年男性，55 歲；主因“突發右側肢體麻木無力26 h”入院。患者于入院前26 h 無明顯誘因突發右側肢體麻木、無力，表現為右上肢握力減弱，右下肢行走拖曳，無肢體麻木、疼痛，無意識喪失、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，患者及家屬未予以重視，后上述癥狀持續存在并逐漸加重，表現為右上肢持物不能，右下肢發軟，自主站立不能，就診于武威市人民醫院神經內一科。自起病以來患者精神尚可，飲食睡眠欠佳，尿便正常。既往體健，務農，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病病史，否認毒物接觸史及特殊藥物使用史，否認外傷史。2018 年起因反復出現皮膚瘀點、瘀斑、蛋白尿就診于血液科，診斷為“過敏性紫癜過敏性紫癜性腎炎”，間斷予以甲潑尼龍、維生素C片、金水寶膠囊等治療。于此次入院前10 d，患者再次因四肢皮膚（雙手背部及雙側臀部為主）突發散在、對稱、大小不等、壓之不褪色的瘀斑，就診于醫院血液內科，經治療后好轉出院。

入院查體：體溫:36.3℃，脈搏:81 次∕分，心率:20次∕分，血壓:122∕76 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。專科查體：神清，語利，雙側瞳孔等大圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼球運動正常，未見眼震，雙側面部感覺存在，雙側額紋對稱，雙側上、下肢肌張力正常，右側肢體肌力3+級，左側肢體肌力5 級，右側肢體痛溫覺減退，病理征陽性，左側肢體深淺感覺正常，病理征陰性，四肢腱反射正常引出，腦膜刺激征陰性，NIHSS（美國國立衛生研究院卒中量表）評分5分（運動4分+感覺1分）。

入院后輔助檢查及診療經過：入院后完善常規及相關檢查檢驗：血常規、肝腎功、電解質、血脂、血凝、甲狀腺功能、傳染病篩查、血流變、心肌缺血標志物等各項指標均在正常范圍之內。心電圖：竇性心律。胸部X光：肺紋理增粗。心臟彩超：正常。尿常規：尿蛋白0.15 g∕L，潛血2+；頭顱核磁提示（圖1）：左側基底節區急性腦梗死，右側側腦室旁腦軟化灶。頭頸部CTA 提示（圖2）：雙側頸總、頸內、大腦前、大腦中、大腦后、雙側椎及基底動脈未見明顯異常。

圖1 患者2020年4月行頭部MRI檢查結果左側基底節區急性腦梗死，右側側腦室旁腦軟化灶

圖2 患者2020年4月行頭頸CTA檢查結果

入院后初步診斷為：急性腦血管病腦梗死（病因不明）。結合缺血性腦卒中TOAST 病因分型及患者既往病史進一步分析：患者為中年男性，無煙酒嗜好，既往未發現高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等潛在腦血管危險因素，入院后完善MRI 提示多發梗死灶，綜上考慮血管炎致反復腦梗死的可能性大，可用一元論解釋疾病的發生與進展。另患者有反復過敏性紫癜、蛋白尿病史2年余，不排除血管炎引起皮膚及腎臟損害的可能。進一步完善相關風濕免疫相關檢驗提示：血沉：37 mm∕h（升高）；血抗核抗體（ANA）、抗SSA、抗SSB、抗蛋白酶3（PR3）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗磷脂抗體（ACA）均陽性。免疫球蛋白G 19.46 g∕L（正常范圍8～16 g∕L）、補體C3 1.77 g∕L（正常范圍0.79～1.52 g∕L）、C-反應蛋白39.70 mg∕L（正常范圍0～8 mg∕L），類風濕因子陰性，24 h 尿蛋白定量為278.1 mg（升高）。最終確定診斷為：（1）急性腦血管病 抗中性粒細胞胞漿抗體相關血管炎性腦梗死；（2）過敏性紫癜；（3）過敏性紫癜性腎炎；遂積極予以對因治療：甲潑尼龍注射液（80 mg∕日×7 d，后逐漸減量至20 mg∕d維持治療），激素減量的同時加用環磷酰胺注射液0.4g+0.6 g∕月起始×6 月，同時聯合基礎治療：抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100 mg∕日）、調脂（立普妥20 mg∕日）、活血（川芎嗪注射液120 mg∕日）、改善側支循環（尤瑞克林注射液0.15 NA單位∕日）。患者經住院治療14 d 出院，出院后隨訪并治療半年，在此期間定期復查免疫標志物、尿常規及頭顱影像學檢查，經治療后患者再無皮膚紫癜、尿蛋白出現，右側肢體麻木無力感完全緩解。

2 討論

診斷體會：缺血性腦卒中是臨床最常見卒中類型[3]，其發病原因除了動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心臟病等常見原因外，一些少見病因，包括遺傳、感染、免疫、代謝、凝血等原因也應受到重視。近年來，國內、外對腦卒中的免疫學研究逐漸得到重視，學者提出[4-6]，中樞神經系統其實也是機體的一個免疫系統，炎癥和免疫反應參與了大腦血管的動脈粥樣硬化形成過程，進而造成了缺血和（或）出血性腦損傷，同時在腦卒中生物標志物的鑒定中也起了至關重要的作用，另外，各種炎癥免疫反應不僅發生于中樞神經系統的大小血管內皮細胞，也發生于中樞神經系統神經元以及活化的膠質細胞中。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎是一種主要累及小動脈、毛細血管和小靜脈的自身免疫性疾病。其突出特點是血清中可得檢測到ANCAs，病理特征為寡免疫復合物沉積的壞死性小血管炎[7]。ANCA 相關性血管炎導致周圍神經損害較為常見，但其導致中樞神經系統，尤其是中樞神經系統血管病變的案例則較罕見。有報道及相關小樣本臨床研究表明[8-9]，抗心磷脂抗體（ACA）、ANCA 參與了中樞神經系統腦血管內皮細胞損傷及干預凝血系統，炎性啟動腦血管動脈粥樣硬化，但其具體發病機制至今仍未十分明確。且本病累及多系統損傷，臨床表現多樣，患者即可出現肺臟、腎臟損傷情況，也可以以神經系統、消化系統、皮膚或心血管系統為首發表現，即可累及單系統，又可同時或相應造成多系統損傷[10]，故給臨床診斷帶來了一定的困難，極易誤診和漏診，更甚者將延誤患者的治療。因此，對于無腦血管病常見危險因素的腦梗死患者，應常規進行免疫學檢測、心臟彩超及發泡試驗檢查，重視既往史、個人史及家族遺傳史的追問，完善必要的輔助檢查，明確腦梗死的病因診斷，為對因治療提供依據。

治療體會：盡管腦梗死的病因繁多，但學習相關指南后發現，在對因治療的同時，時間窗內溶栓，超時間窗后抗板、調脂、改善側支循環等治療的地位仍不可撼動[11]。另外，對于ANCA 相關性血管炎的治療，主要分為急性期治療和緩解期治療2 個階段，急性期只要以激素沖擊治療為主，旨在快速控制病情，減少組織器官損傷；緩解期治療可用環磷酰胺活血甲氨蝶呤等免疫抑制劑，旨在進一步消除免疫反應造成的損傷，改善患者預后，防止再復發。

3 總結

隨著腦卒中發病率的不斷上升，缺血性腦卒中的特殊病因也逐漸被發現，對于腦卒中的治療，除了經典的抗板、調脂之外，發現病因也是關鍵一筆，只有準確確定發病原因才能更精準地進行二級預防，進而有效降低復發率。ANCA 相關性血管炎在臨床上相對少見，而ANCA 相關性血管炎導致的腦梗死現仍處于個案報道的階段，具體發病機制仍不明確，因此，在臨床工作中，對于無基礎病且合并多系統病變患者，應想到血管炎的可能性，積極完善血管炎相關抗體、抗核抗體、風濕免疫相關抗體、血沉及C 反應蛋白等化驗，明確診斷，及時控制病情，以免延誤治療。