介入治療聯合宮腔球囊填塞術在前置胎盤剖宮產術中的臨床療效分析

常 艷，劉志娜

（甘肅省中醫藥大學第三附屬醫院，甘肅 白銀 730900）

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段，下緣接近或達到宮頸內口處[1]。其發病原因比較復雜，與子宮畸形、子宮內膜病變及受精卵著床的位置低有關。臨床上除了邊緣性前置胎盤外，中央型前置胎盤及部分性前置胎盤大多數采取剖宮產終止妊娠。而前置胎盤剖宮產術在發生大出血的發生明顯高于正常妊娠的剖宮產。嚴重的產后出血常會危及母兒的生命。因此，在剖宮產手術過程中如何快速有效的止血，改善母兒的預后，是產科醫生關注的重點。甘肅省中醫藥大學第三附屬醫院于2017年6月—2020年7月對前置胎盤剖宮產手術中采用宮腔一次性子宮填塞球囊導管聯合子宮動脈栓塞術，進行了臨床療效分析，現將手術情況及手術方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年7月住院的前置胎盤子宮下段剖宮產手術大出血患者50 例。在手術同意書簽字時就告知患者及家屬擬進行的手術方式，并根據患者自愿選擇的原則進行分組，將患者分為2 組，其中觀察組32 例，對照組18 例。觀察組經產婦20 例，初產婦12 例。年齡22～34 歲，平均（30.74±2.14）歲。孕周32～37 周，平均（34±2.21）；對照組年齡21～38 歲，平均年齡（26.14±2.35）歲，孕周33-38周，平均（35.10±1.15）周，初產婦15 例，經產婦3 例。2 組產婦一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），2組具有可比性。

1.2 入選標準

入選標準：①術前經彩超或核磁檢查明確診斷為部分性前置胎盤或中央型前置胎盤；②患者術前均簽署知情同意書，自愿加入本次研究；③經藥物及按摩子宮止血效果不佳者。排除標準：①凝血功能檢查嚴重異常；②孕期有嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病；③術前診斷前置胎盤合并胎盤植入者；④有介入治療藥物禁忌癥。

1.3 方法

2 組患者均采用硬腰聯合麻醉并持續心電監護[2]。2 組產婦產科剖宮產術均由同一組副主任醫師進行，介入手術由介入科資深醫師完成。

1.3.1 觀察組

當剖宮產術中胎盤娩出后出現大出血時，術者立即自宮底按摩子宮，并囑護士肌注催產素10～20 U、卡前列素氨丁三醇250 μg、胎盤剝離面7 號絲線間斷縫扎等多種方法止血，效果欠佳時，觀察組立即給予一次性子宮填塞球囊填塞并行子宮動脈栓塞術治療；在術中同常規同對照組的宮腔球囊填塞方法并縫合子宮后，觀察出血較多時，將產婦仰臥于數字減影血管造影室檢查臺上，局部消毒并用利多卡因麻醉后，將產婦右下肢稍微向外展，在數字減影血管造影（DSA）下展開選擇雙側子宮動脈栓塞術進行介入治療[3]。在患者的右側股動脈進行穿刺，穿刺成功后將穿刺導管和導絲引入其中，顯示患者腹主動脈和左側髂內動脈造影的左側子宮動脈走向，走向明確后超選進入患者的左側子宮動脈造影，將500～700 μm 的明膠海綿顆粒放入到患者的左側子宮動脈中[4]。造影術中復查患者的造影顯示情況，若子宮動脈未見血流則為成功，并采用相同的方法對栓塞患者的對側子宮動脈進行穿刺。

1.3.2 對照組

對照組采用凱迪來一次性子宮填塞球囊導管（粵械注準2661252）填塞宮腔壓迫止血。在子宮下段剖宮產術中當胎盤自子宮附著面剝離后子宮出血多時，手術者立即自宮底按摩子宮，并采取肌注催產素10U、卡前列素氨丁三醇250 μg，并給予縫扎胎盤剝離面等多種方法止血，效果欠佳時，觀察組立即給予一次性子宮填塞球囊導管填塞術壓迫止血。具體方法為7 號絲線連續縫合子宮切口兩側，用卵圓鉗將球囊放置在宮腔，并由臺下護士協助將球囊導管端牽出陰道口。調整宮腔球囊位置后，自三通閥向宮腔內球囊注入生理鹽水300～400 mL，并向位于陰道內球囊注入0.9%的氯化鈉溶液（37～40 ℃）100～200 mL；觀察引流管出血量明顯減少后，用1號可吸收線連續縫合子宮切口[5-6]。注意防止縫針刺破宮腔內球囊。

1.3.3 術后處理

手術后嚴密觀察引流管的流血量、生命體征、宮底高度，并化驗血常規和凝血功能。觀察雙下肢運動、感覺功能及雙下肢足背動脈搏動情況。在填塞后24 h 取出宮腔填塞球囊，并給予預防感染和縮宮藥物[7]。

1.4 觀察指標

（1）手術中及術后2 h 出血量；（2）手術后24 h出血量；（3）術后產褥感染率；（4）術后血紅蛋白含量等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料狀態分布的數據均采用均數±標準差的方式表示；計量資料的組間比較采用t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦一般臨床資料的比較

一般情況：2 組產婦的年齡、分娩孕周、孕產次，及剖宮產次數分別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組產婦年齡、孕周、體重（）

表1 2組產婦年齡、孕周、體重（）

2.2 2組產婦手術相關指標的比較

2.2.1 2 組產婦術中、術后出血量與術后血紅蛋白含量

2 組產婦術中、術后2 h、術后24 h 出血量、術后血紅蛋白含量比較，觀察組術中出血量、手術后2 h及術后24 h 陰道流血量明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組產婦術中、術后2 h、術后24 h出血量及術后血紅蛋白含量（）

表2 2組產婦術中、術后2 h、術后24 h出血量及術后血紅蛋白含量（）

2.2.2 2組產婦術后情況

術后2組患者發生產褥感染率比較，2組數據比較。產褥感染率P＜0.05，差異有統計學意義；血栓栓塞的發生率P＞0.05，差異無統計學意義，見表3。

表3 2組產婦產褥感染及血栓栓塞發生率（%）

3 討論

在前置胎盤剖宮產術中常會發生產后出血，出血多時可引起母兒嚴重的并發癥，如何做到快速止血是對術者一種技能的考驗。臨床上發生產后出血手術者會給予按摩子宮、應用宮縮劑等多種方法促進子宮收縮等，部分患者即可有效止血。如果術中用上述方法止血效果不好，則需要使用宮腔紗條壓迫、結扎盆腔血管、介入栓塞子宮血管等而達到止血的目的。宮腔球囊填塞術在治療產后出血時其作用原理是通過注水膨脹的球囊，使宮腔形成一定的壓力，壓迫宮腔胎盤剝離面而止血[8]，并且增大的球囊刺激子宮肌層，使子宮肌層收縮壓迫血管使術中出血減少或停止。通過本次臨床研究，子宮動脈栓塞術聯合宮腔球囊填塞在治療剖宮產術中出血，術后2 h、術后24 h 出血量及術后感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義。在實施宮腔球囊填塞治療的過程中，無需進行侵入性操作，在有效止血的同時，能夠避免對周圍器官組織造成損害[9]；當然任何手術的成敗與術者手術的熟練程度及手術技巧有關。宮腔球囊填塞術聯合子宮動脈栓塞術對手術者的要求較高，并要求手術團隊有迅速的合作意識；介入醫師的手術熟練程度對術后有無并發癥有很大的關系。該手術中通過對觀察組采取子宮動脈栓塞術聯合宮腔球囊填塞術止血，結果顯示其相比較對照組可以迅速止血，且術后產褥感染率低、輸血量減少，手術時間縮短。術后間斷按摩子宮，繼續聯合縮宮類藥物促進子宮收縮治療，并靜滴頭孢類的抗生素預防感染，必要時糾正貧血治療；鼓勵患者早下床活動，促進早排氣，防止腸粘連及腸梗阻的發生，并進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）評估，預防靜脈血栓栓塞的發生；術后觀察通過專科護士測量子宮的大小及統計出血量，并觀察患者雙下肢的運動及感覺功能，以及雙下肢足背動脈搏動情況，綜合評估病情情況。

綜上所述，前置胎盤剖宮產術中出血采用子宮動脈栓塞術聯合宮腔球囊填塞術治療，術中、術后止血效果好，近期、遠期并發癥的發生也少，值得在臨床推廣應用。