不同病理類型腮腺癌的超聲特征分析

楊 青，楊 蓉，孫向梅

（甘肅省定西市人民醫(yī)院超聲科，甘肅 定西 743000）

腮腺惡性腫瘤病理分型復(fù)雜多變，現(xiàn)常規(guī)超聲對其分型很難得出明確診斷，常常誤診，本研究對51例三類較為常見的上皮性腮腺癌進(jìn)行比較，總結(jié)各自超聲中較為特征性的表現(xiàn)，有助于對此類疾病的診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年4月—2021年3月，51例患者均經(jīng)術(shù)后隨訪或穿刺活檢病理證實為不同類型腮腺癌，所有患者術(shù)前均行超聲探查，并收集臨床及病理資料逐一比對。

1.2 儀器與方法

選取西門子Sequoia超聲儀，探頭頻率為7～12 MHz。使患者去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，面頸皮膚無衣物及口罩遮擋，對病變側(cè)腮腺行超聲橫向、縱向等多斷面檢查，仔細(xì)探查每個病灶的大小、部位、邊界、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并注意與血管和神經(jīng)的關(guān)聯(lián)，彩色多普勒探查血流分布，對病變采用Adler分級，最后進(jìn)行超聲造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 不同類型腮腺癌各項資料

術(shù)后病理分類及臨床信息如下：13例中高分化黏液表皮樣癌年齡16～43歲；8例中低分化黏液表皮樣癌年齡15～45歲，免疫組化：CK5/6（+），P63（+），CD117（局灶+），CEA（-），SMA（-），Ki67（+，約10%），特染：PAS（黏液細(xì)胞+）；21例腺泡細(xì)胞癌年齡11～56歲；9例腺樣囊性癌年齡37～78歲，免疫組化：CK19（腺上皮+），CK18（腺上皮+），CKpan（腺上皮+），P63（肌上皮+），CD117（+），GFAP（-），S100（-），Ki67（+，約10%）。女性36例（70.5%），男性15例（29.4%）；黏液表皮樣癌（MEC）及腺樣囊性癌（ACC）的超聲造影（CEUS）：高增強、邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，團塊增大，周邊無環(huán)狀增強；腺泡細(xì)胞癌（AciCC）的超聲造影（CEUS）：均勻或不均勻高增強，邊界較清，團塊增大，周邊無環(huán)狀增強。

2.2 不同類型腮腺癌的超聲表現(xiàn)

不同類型腮腺癌有各自超聲特征表現(xiàn)，以腫瘤的病理類型對病灶是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，見表1。

表1 不同類型腮腺癌超聲表現(xiàn)

3 討論

黏液表皮樣癌（MEC）、腺泡細(xì)胞癌（AciCC）、腺樣囊性癌（ACC）是涎腺上皮性惡性腫瘤中發(fā)病率較高的三類，分別占所有涎腺腫瘤的3%～15%、2%～9%、10%～15%，三者均在大涎腺中的腮腺中出現(xiàn)[1-4]。高頻超聲在腮腺病灶的定位上已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，但對于病灶的定性上還存在一些不足，尤其在最大直徑小于20 mm的病灶誤診率相當(dāng)高，現(xiàn)將不同類型腮腺癌的各自超聲特征和臨床表現(xiàn)介紹如下。

3.1 腮腺MEC中

青年女性常好發(fā)主要以黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞所占百分比差異，分為高分化、中分化和低分化3種類型[5]。超聲特征為腮腺內(nèi)實性低回聲或囊實性混合回聲的病灶，單側(cè)發(fā)病，以囊實性多見，病灶內(nèi)部或周邊常見大小不等的液性暗區(qū)[6]，血供豐富。手術(shù)表明多半病變侵犯周圍神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)低分化型腮腺黏液表皮樣癌8例多符合腮腺惡性病灶的超聲特征，造影表現(xiàn)為高增強，病變增大，無環(huán)狀增強，這些特點有助于臨床思路的判斷，準(zhǔn)確率更進(jìn)一步提高，其中年齡最小的為15歲，超聲圖像為典型低分化MEC表現(xiàn)，高度惡性，腫塊邊界增大侵出腺外及橫紋?。欢诓≡钶^小及中高分化型惡性腮腺黏液表皮樣癌超聲聲像圖多呈良性特征，在診斷思路上很容易想到符合良性病灶，忽視了惡性的可能，誤診率較高，與陸林國等[7]研究結(jié)果相近，這時超聲造影就發(fā)揮了他的優(yōu)勢，病變增大是不同于灰階超聲的。

3.2 腮腺AciCC

男女比例為1:1.5，生長緩慢，病程較長，兒童常見AciCC依據(jù)病理組織類型分為四型，但常以實體型和乳頭囊狀型多見[8]，這與本研究是一致的。多數(shù)學(xué)者[9-10]普遍認(rèn)為腮腺病變可從形態(tài)及邊界甄別其良惡性，惡性形態(tài)多不規(guī)則、呈現(xiàn)一種向周圍腺體浸潤生長的趨勢，邊界也是不清的。本研究中發(fā)現(xiàn)良性病灶超聲特征多在腮腺AciCC中表現(xiàn)，這與Lee SK等[11]研究的基本相似，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為或許是腺泡細(xì)胞癌雖呈浸潤性緩慢生長，但模式上趨向于良性腫瘤特征早期未突破包膜僅在內(nèi)瘤浸潤，故為低度惡性，病程一般較長。本研究中有12例（57.1%）后方回聲增強，正好和李佳等[12]報道的百分比基本一致，其中年齡最小的為11歲，常規(guī)超聲沒有異常表現(xiàn)首先考慮為腮腺混合瘤，但超聲造影可見病灶明顯變大且沒有出現(xiàn)增強環(huán)，最終考慮此病變的可能，術(shù)后也證實為AciCC，低度惡性。本研究21例病例中超聲均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，筆者認(rèn)為是由于AciCC浸潤性生長，惡性程度不高所致的，當(dāng)我們在診斷過程中見到這類病灶時因想到本病的可能，需在以往檢查中及時給患者補做造影加以甄別。

3.3 腮腺ACC

腮腺ACC是口腔科常見的惡性病灶由導(dǎo)管細(xì)胞、變異肌上皮細(xì)胞組成，老年女性多見，從本研究年齡分布上來說多為老年，多發(fā)生在深葉，病變具有神經(jīng)走行分布生長的趨勢[13]，與低分化腺癌不好區(qū)別，患者早期來甘肅省定西市人民醫(yī)院就診已出現(xiàn)面神經(jīng)受侵的不同臨床癥狀，最重要的癥狀為疼痛，故ACC這類病人早期可確診。文獻(xiàn)認(rèn)為ACC同樣有惡性病灶的二維超聲征象，本研究也證實了這一說法，但發(fā)現(xiàn)在彩色血流的表現(xiàn)上不同于惡性病灶，恰恰相反多表現(xiàn)為0級及I級血流，其中5例呈高阻頻譜，多普勒分析：收縮期最大流速為40.3～68.7 cm/s阻力指數(shù)為0.70～0.88，或許是ACC侵襲性強，在病變早期已經(jīng)受累血管及神經(jīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)微栓子形成。本研究還發(fā)現(xiàn)腮腺ACC淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率比MEC和AciCC都要高，5例術(shù)前超聲提示同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理2例為反應(yīng)性增生，3例為轉(zhuǎn)移性，占33.3%，這也證實了ACC轉(zhuǎn)移率較高。超聲造影也表現(xiàn)為惡性所具有的增強模式，故可以鑒別診斷腮腺腫瘤的性質(zhì)。

不同類型涎腺癌應(yīng)與三種較為常見的良性病變進(jìn)行鑒別。

（1）Warthin氏瘤又名沃辛瘤，是一種良性病灶，多見中老年男性，質(zhì)軟，一側(cè)或雙側(cè)多灶性，腫塊單獨發(fā)生，也可與腫大淋巴結(jié)混合存在，有吸煙史，腫塊內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則無回聲及“網(wǎng)格狀”偏強回聲結(jié)構(gòu)，細(xì)胞豐富型常伴梗死，血流豐富，與淋巴結(jié)血供相似[14]，通?？梢婇T樣血流，常與低度惡性的腺泡細(xì)胞癌易混淆，但AciCC質(zhì)中等偏硬，常為單發(fā)實性結(jié)節(jié)，血流不豐富，故不同類型腮腺癌有各自超聲特征結(jié)合臨床特點易于鑒別。Warthin氏瘤常為多灶性，防止術(shù)后再次出現(xiàn)主要是大病灶、周圍的小病灶以及鄰近的淋巴結(jié)均要一次性切掉。

（2）腮腺多形性腺瘤又稱腮腺混合瘤，中年女性常見，形狀多種多樣，千奇百怪，包膜情況不定（有或無、厚或?。?，多呈實性，因病理成分內(nèi)含有黏液樣及軟骨樣組織，因此超聲表現(xiàn)內(nèi)部可伴液化及鈣化?；旌狭鼋M織學(xué)形態(tài)為良性，生物學(xué)行為為交界性，腫瘤內(nèi)以上皮細(xì)胞成分為主的是細(xì)胞豐富型，易惡變；腫瘤內(nèi)以黏液樣及軟骨樣組織為主是間質(zhì)豐富型，易復(fù)發(fā)。如病理組成成分復(fù)雜多樣，內(nèi)回聲不均勻時，這三類不同類型腮腺癌有個共同的特點，內(nèi)部很少出現(xiàn)鈣化，這一點可以與其相區(qū)分。當(dāng)常規(guī)聲像圖特征不易區(qū)分良惡性時，超聲造影對他們的鑒別診斷上有一定的幫助[15]。良性病變CEUS：腫塊大小無改變，完整或不完整環(huán)狀增強。細(xì)胞豐富型需切掉腫塊范圍1 cm且沒有病變受累的腮腺，以免惡變；間質(zhì)豐富型術(shù)中需完好切掉病變，確保包膜的完整性，以免再次長出。病變根據(jù)深淺葉的不同，手術(shù)切除的范圍也不同，一般淺葉存在病變的切掉淺葉，深葉存在病變的全腮腺整體切掉。

（3）基底細(xì)胞腺瘤罕見，好發(fā)于老年女性，有包膜均為細(xì)胞豐富型，突出的特點是常伴囊性病變，通常不復(fù)發(fā)，多數(shù)為單側(cè)腫塊，雙側(cè)腫塊罕見；圓形或橢圓形（不呈梨形）；內(nèi)部常見液化，液化范圍較大、囊液較清；血流較豐富；US分型:囊實腫塊型，此型常見，需與沃辛瘤、混合瘤鑒別，實性腫塊型需與混合瘤鑒別；CEUS:高增強，無增大，環(huán)狀增強。該病灶的手術(shù)方式與沃辛瘤有所不同，僅切除腫塊便可。

不同類型腮腺癌有各自超聲特征及造影表現(xiàn)、臨床特點，明確這些是提高診斷的關(guān)鍵，可為臨床制定治療策略提供客觀依據(jù)。