前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生的臨床療效研究

馬德安，張歡

（靖遠縣人民醫院普外科，甘肅 白銀 730900）

1 介紹

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia,BPH）的定義是根據病理組織學診斷為前列腺移行區平滑肌和上皮細胞增生[1]。前列腺移行區占前列腺組織5%，包繞近端尿道部分。這個區域是整個生命周期中前列腺持續生長的地方[2]。老年男性BPH的存在與下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms,LUTS）的發展密切相關，LUTS包括尿急、夜尿、尿頻、排尿困難、排尿困難、排尿無力或排尿中斷[3]。目前，治療方法可分為藥物治療和手術治療。BPH的藥物治療包括5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑或兩者結合。外科治療包括傳統的經尿道前列腺切除術（Transurethral Resection of Prostate，TURP）、鈥激光前列腺摘除術以及綠光和銩激光前列腺剜除術[4]。

近年來隨著外周介入醫學的迅猛發展，介入技術也逐漸應用于BPH的治療，如前列腺動脈栓塞術（Prostatic Arterial Embolization，PAE），作為一種微創的手術方式治療因BPH引起的膀胱出口梗阻的方法正在全球興起。已有研究表明PAE在治療BPH上顯示出繼發于LUTS的有效性，同時具備副作用小和恢復時間短的優勢[5-6]。最近，西班牙國家健康與保健卓越研究所指南已經將PAE納入BPH繼發LUTS患者的標準診療程序[7]。根據目前已有的證據，這些指南將PAE定義為一種有效和安全的治療技術。迄今為止，只有3個隨機臨床試驗發表比較了PAE與TURP的療效和安全性[8-10]，結果顯示PAE組術后癥狀評分降低程度低于TURP組，并發癥少于TURP組。另一項回顧性研究比較了PAE和開放前列腺切除術，PAE組的癥狀評分降低程度與開放前列腺切除術手術組相當，并發癥發生率更低[11]。

然而，PAE還沒有出現在歐洲和美國的泌尿外科學指南中，由此可知該技術仍應被視為一種實驗性技術。由于PAE創傷較小，對于年齡高且身體狀況差不能耐受TURP手術的患者，PAE確實為一個優化方案。因此，為了使PAE納入這些指南，必須提供PAE與金標準手術治療相比較的證據和更多的數據。本研究的目的是評估PAE與TURP治療BPH繼發LUTS癥狀的療效和安全性，這樣做是為了增加現有的前瞻性隨機對照數據。

2 材料與方法

2.1 一般資料

將2017年5月—2020年9月期間靖遠縣醫院就診的BPH繼發LUTS的患者進行研究資格評估。在132例評估合格的患者中，最終有108例患者被隨機分配，52例在PAE組，56例在TURP組（圖1）。納入患者的基線特征如表1所示。2組之間的任何基線指標（年齡、前列腺體積、留置導尿管、IPSS、QOL、Qmax、殘余尿量）對比分析無統計學差異（P＞0.05）。本次研究獲得了靖遠縣醫院醫學倫理委員會的批準。每位參與此項研究的患者均簽署了知情同意書。納入標準包括：入選年齡＞60歲；BPH對藥物治療不耐受至少6個月或患者不能耐受藥物治療的LUTS；國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞20分；與LUTS相關的生活質量（QoL）≥4分；峰值尿流量（Qmax）≤10 mL/s或尿潴留。排除標準:合并尿道狹窄患者；逼尿肌受損或神經源性膀胱的患者；腎小球濾過率＜30 mL/Min的患者；合并前列腺癌存在的患者。

圖1 研究流程圖

表1 2組患者的基線特征進行對比分析

2.2 治療策略

PAE組：由2名高年資介入放射科醫生負責介入手術。在病人局部麻醉的情況下，在股總動脈放置一個5-F鞘，順5-F鞘放置5-F親水導管或Cobra 1導管，放置至對側胃下動脈，并進行血管造影。然后，根據血管造影結果置入2.0～2.8 F大小的微導管，有選擇地置于前列腺動脈。置管前列腺動脈后，注射硝酸甘油200 μg，防止血管痙攣。栓塞使用300～500 μm的聚乙烯醇微球。當觀察到血流完全淤滯時，前列腺動脈栓塞完成。通過對側髂內動脈完成前列腺對側動脈血管栓塞。

TURP組：由2名高年資泌尿外科醫生負責手術操作。在全麻或脊髓麻醉下，患者在24 F等離子電切鏡下進行TURP，電切過程中持續生理鹽水沖洗保證手術視野的清晰度。手術按照先切除中葉打開中通道，而后再切除兩側葉的標準手術方式進行。術后置入22 F三腔導尿管。術后生理鹽水持續沖洗24～48小時，術后第5天拔除導尿管自行排尿。

2.3 觀察指標

采用治療前后的前列腺體積（PV）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量、手術時間等指標對比分析PAE組與TURP組的療效及技術差異；應用術后1周排尿疼痛程度（VAS評分）、術后1月排尿疼痛程度（VAS評分）、術后1月滿意度對2組患者的主觀滿意度進行對比分析。視覺模擬評分（VAS）評分滿分100分，必須要求患者本人打分。

2.4 統計分析

本研究應用統計學軟件SPSS 24.0進行數據統計分析。計量資料使用均值加減標準差表示，主要應用獨立樣本t檢驗，計數資料對比分析使用χ2檢驗，P＜0.05被認為有統計學意義。

3 結果

3.1 圍手術期及術后資料對比分析

PAE組與TURP組的手術時間對比分析存在統計學差異（P=0.018），PAE組手術時間少于TURP組；2組術后1周排泄疼痛（VAS評分）對比分析存在統計學差異（P=0.012），PAE組術后1周排泄疼痛評分低于TURP組；2組術后1月疼痛（VAS評分）和術后1月滿意度對比分析無統計學差異（P＞0.05），說明2組術后1月排泄疼痛癥狀和滿意度基本相同，見表2。

表2 2組患者圍手術期及術后VAS評分滿意度對比分析

3.2 前列腺增生患者術后12月各項指標對比分析

PAE組與TURP組的手術后前列腺體積對比分析存在統計學差異（P=0.017），PAE組手術后前列腺體積明顯大于TURP組；2組的術后12月IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量對比分析無統計學差異（P＞0.05），說明2組患者術后12月IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量相同，見表3。

表3 2組前列腺增生患者術后12月各項指標對比分析

4 討論

在對PAE和TURP治療BPH繼發LUTS的隨機比較中，PAE組術后1周疼痛明顯較輕，對比有統計學差異（P=0.012）；同時PAE組手術用時明顯少于TURP組，對比有統計學差異（P=0.018）；術后1月排泄疼痛癥狀及滿意度均無明顯差異。2組患者術后12月對比中發現TURP患者術后前列腺體積降低程度更大，2組對比有統計學意義（P=0.017）。其中IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量等改善方面沒有發現顯著差異。

TURP組在術后12月前列腺體積減小方面明顯優于PAE組，類似的結果也在文獻研究中出現。本研究發現，與TURP相比PAE在臨床結果上的改善更快，在1個月后兩組之間的差異逐漸縮小。這些觀察結果與Gao等人的發現相符，他們認為PAE是一種即時治療技術。也有研究證實在第12個月PAE組中觀察到前列腺血管再通導致前列腺增生繼續進展[13]。目前已有的證據表明TURP比PAE更持久。在英國登記的前列腺栓塞研究中[14]，PAE在2年內的再手術率為19.9%，而初次接受TURP手術的患者只有5%需要再次手術。然而，PAE可在局麻下進行，減少了出血量，術后無需導尿，此手術適應人群更廣泛。由于BPH需要手術的患者大部分都是70歲以上的老年人群，在臨床上經常可以遇見由于年齡大且身體狀況差不能耐受TURP手術的患者，泌尿外科醫生常常會選擇膀胱造瘺，此手術嚴重降低了患者的生活質量。隨著對PAE研究的逐步深入，對于不能耐受TURP手術的患者完全可以接受PAE手術治療。

這是一項單中心、非劣效性的隨機臨床試驗。與之前發表的臨床試驗結果基本一致，PAE組在臨床結果和生活質量方面與TURP組相似，不良事件少于手術組。該臨床試驗進一步證明PAE是治療BPH繼發LUTS的有效和安全的技術，臨床結果與TURP相當。未來的研究應旨在比較兩種治療方式的耐久性及確定成本效益。