腹腔鏡下快速手術康復理念在直腸癌患者圍手術期的應用

陳 燕，葉 慧，姜曉萍

（武威腫瘤醫院，甘肅 武威 733000）

直腸癌是胃腸外科常見的腫瘤之一，根據病理組織學分為腺癌、黏液腺癌、未分化癌和其他，其中75%～85%以上的腫瘤為腺癌，臨床發病率趨于高發狀態。其中40～80歲為相對高發年齡；根據有關統計結果顯示：女性直腸癌發病率明顯低于男性；農村地區發病率低于城市地區[1]。對于直腸癌患者來說治療該疾病的主要方式就是直腸癌根治性切除術，但許多研究結果表明[2]：患者在接受傳統的根治性直腸癌切除術后，身體恢復比較慢且住院費用高昂。因此，采取循證醫學所提出的加速康復外科理念（Enhance Recovery After Surgery，ERAS）十分新穎，該理念對患者采取一整套優化措施，從多方面進行管理包括了外科手術、護理營養支持、麻醉學等等。通過最的大努力去改善患者身心雙重方面的應激反應，最終讓患者又快又好的恢復健康。本次研究是將ERSA理念與接受腹腔鏡下直腸癌根治切除術的患者結合，探索此法是否有效，如下為本次研究情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月甘肅省武威腫瘤醫院收治的120例直腸癌患者作為本次實驗對象，120例直腸癌患者隨機選取60例患者歸為對照組，余下60例直腸癌患者歸為觀察組，兩組患者選用前后對照的方法進行對比。對照組患者年齡為54～74歲，年齡平均在（63.8±6.5）歲，觀察組患者的年齡在58～77歲之間，年齡平均在（63.5±5.5）歲。2組患者具有一般資料的可比性，P＞0.05，差異無統計學意義，2組患者無差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組

（1）前期溝通：在患者入院后的第一時間，及時地向患者講解直腸癌的相關醫療知識包括其發病誘因及預防方法等，在術前就給予患者心理上的疏導，積極耐心地和患者溝通交流，通過我們的前期溝通使患者消除陌生及焦慮感，最大程度以平穩的心態面對接下來的手術。（2）術前準備：術前做好各項檢驗檢查，并在術前連續3天口服抗生素，術前可口服清潔液進行腸道清潔；術前完成手術區的備皮以及手術區域的清潔工作；患者術前須12 h內禁食，6 h內禁飲，責任護士應做好告知工作。（3）術中護理：保持手術間內溫度在22～24°之間，控制其濕度在50%～60%之間，并根據患者術中的具體情況和醫生的判斷來調節輸液總量。（4）術后關注：注意關注患者的水電解質平衡，術后體液流失是常見現象，所以根據患者流失量來平衡水電解質十分重要；關注患者排氣情況，未排氣的患者應繼續禁飲禁食，剛排氣的患者應逐步恢復飲食，先攝入少量溫開水，再由“稀到干”逐步恢復到正常的飲食；關注患者術后疼痛情況，并及時評估患者術后疼痛程度，再根據醫生醫囑給予患者相應的止痛藥物；關注術后12～24 h患者翻身活動，責任護士應協助患者翻身，床上進行鼓勵患者術后24 h后床旁活動。

1.2.2 觀察組

（1）心理護理：心理關照對即將手術的患者來說十分必要，這也是為什么心理護理在ERAS中很關鍵的原因，對患者來說“手術”二字常常會帶來緊張的氣氛，患者總是會過度擔心術后效果，這種緊張氛圍常會導致患者在術前產生嚴重的不良情緒：如抑郁、焦慮等，無形中又加大了手術難度。因此，為增強患者戰勝疾病的信心，責任護士在術前就應就患者不同的緊張情緒進行心理疏導，應由責任護士統一負責完成，護士可利用的疏導手段有很多，例如：應用可視化手段在術前就仔細地向患者介紹關于直腸癌手術的相關內容與醫學知識，同時還可以向患者宣講ERAS理念在本次手術中的優化流程，包括圖片、視頻、PPT這些方法等，患者在詳細了解到此手術的相關知識之后，對于緩解患者緊張焦慮情緒有一定效果。（2）術前準備：護士應在術前對患者的心肺功能進行評估，測量患者血壓血糖如有問題及時調整，評估患者基礎狀態如有營養不良患者及時予以營養支持，控制患者的基礎疾病，囑患者術前使用開塞露+生理鹽水灌腸做好術前排便。向患者告知正常進食至術前6 h，碳水化合物或溫水術前2 h飲用300 mL，鼓勵手術患者抱有積極的心態應對。（3）術中護理：術中保溫不僅是WRAS理念的一項重要內容也可保證患者在術中的舒適度，因此，體溫監測也是手術室的護士盡可能將患者體溫維持在36.5-37.2°之間，提前做好腹腔沖洗液的加熱準備工作，溫度在38～40°之間最佳。手術過程中護士與麻醉醫生應密切觀察患者的微循環狀態，護士做好記錄，出現任何問題都要及時告知醫生，及時處理。（4）術后護理：將ERAS理念運用到接受直腸癌根治術的患者術后護理中去，要做到讓患者避免術后的大量靜脈補液[3]。術后嚴密觀測患者是否有嚴重的胃腸道反應，如惡心嘔吐或腹脹等，在術后6～8 h嚴密觀察，若無不適后指導患者進食30～50 mL米湯汁或溫開水，無需等待排氣即可攝入。術后的24 h患者在飲食方面要重點被關注，患者飲食應“由稀到干”逐漸恢復到正常人飲食習慣，循序漸進地進行，飲食上應盡可能少食多餐4]。術后患者很可能會因為疼痛導致負性應激以及影響心肺功能的并發癥，因此優質的術后鎮痛是必要的，行之有效的止痛方法對患者及早進行下床活動來說有助力，而且有利于患者的術后恢復。所以患者術后疼痛等級評估工作是十分必要的，根據患者清醒程度合理安排時間進行評估，根據評定結果可以預先給予患者非甾體類解熱鎮痛藥，阿片類藥物鎮痛具有成癮的副作用，只有疼痛劇烈的患者才考慮給予，而且要在醫生的建議下適量服用，患者疼痛被有效緩解可以讓患者恢復到健康狀態的時間被縮短。

1.3 指標觀察

（1）通過收集到的關于住院費用和住院日數、術后下床活動的時間、拆除流管的時間、肛門排氣的時間的綜合情況的數據對2組患者進行對比。（2）通過調查2組患者術后生活是否舒適以及是否滿意度以及對術后疼痛等級的評定來進行數據結果分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2組患者術后拔除引流管時間、肛門排氣情況、術后下床活動時間、住院費用及住院周期的比較，見表1。2組疼痛等級、舒適效果和滿意情況比較，見表2。

表1 2組患者術后排氣、引流管拔除、下床活動時間、住院周期及費用比較

表2 2組患者術后疼痛等級、舒適效果和滿意情況比較 例（%）

3 討論

3.1 無腸道準備

直腸癌根治術具有一定的非常規性，直腸癌根治術即使是腹腔鏡下去做腸道清潔任務尚且不能被完全的取消掉，所以我們將清潔腸道任務量減少一次，我們將傳統的3次洗腸工作減少到2次，這樣可以從一定程度上減輕洗腸工作對患者腸道的機械性刺激。將加速康復外科理念運用到直腸癌患者術后是為了加速患者術后康復，術前2 h進水或進碳水化合物，患者胃腸的舒適度有所增加，可以有效地縮短禁飲時間，減少不良反應的發生[5]。用我們過去一直使用的護理觀念來看，患者在經歷了大型手術后應該要有一個等待排氣的過程，然后再進行飲食補充，而且這種舊理念還認為患者在進食之前要大量的補液。但在結合循證醫學之后研究認為，不同的直腸癌患者術后胃腸功能的恢復時間的長短各有不同，基于這一特點現如今新的護理理念認為患者術后補液行為是不必要的，大量補液更是沒有益處。如患者此時沒有不適感建議患者應按照“由稀到干”的順序逐步恢復飲食，這同樣是一個加快康復的手段，因為，這是一個加快胃腸功能恢復的過程[6]。

3.2 建議

各種導管拔除時間應盡量加快并且盡量減少導管數量，這也是ERAS的重要理念之一。患者術后并發癥的發生以及其風險增加，提示我們應減少使用腹腔引流管和尿管，這樣會在一定程度上減少對患者術后活動的影響。臨床研究表明，觀察組患者術后在主治醫師的操作下引流管的放置被減少，由兩個腹腔引流管到一個。醫生應時刻關注引流液流量情況，發現流量減少后，醫生也應盡早進行盆腔引流管的拔除，這樣的處理使患者的舒適度不斷地增加，不但有利于患者盡早下床活動，加速術后康復，同時術后切口感染及并發癥發生的風險也勢必會有所降低。

3.3 術后盡早盡快下床活動

術后患者長期臥床會造成肌力降低或肌張力減低等情況，這些情況發生后對于組織氧化能力和肺功能本就不好的手術患者來說雪上加霜，另外長期臥床會有靜脈血栓形成的風險。本次研究中，我們鼓勵患者盡早下床活動，同時向患者解釋早期下床活動的必要性、重要性以及活動方法，消化系統、循環系統、呼吸系統的功能在術后恢復非常重要，在該理念的護理幫助下幫助患者盡快恢復這幾大系統功能無疑非常實用，所以，責任護士一定要協助患者完成這項訓練活動[7]。

3.4 充分鎮痛、有效地鎮痛

疼痛是該手術術后不可忽視的問題，它會導致患者在術后出現應激反應。本次研究我們利用多方位、多模式鎮痛方法去進行充分有效地鎮痛，讓患者疼痛等級降低，在疼痛得到減輕之后相信患者術后的康復鍛煉也會盡早開展，這樣一來患者術后的舒適度和滿意度就會有所提高。

綜上所述，對比常規護理來說接受了ERAS理念的患者，術后的生活質量水平明顯提高，住院天數明顯縮短，減輕了患者的經濟負擔，促進其早日康復，臨床上值得推廣和應用。