穩(wěn)定性冠心病診療中患者參與臨床決策質(zhì)量及其影響因素

高 川, 周俞余，高 瑩，何 仲*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 人文和社會科學(xué)學(xué)院, 北京 100005；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京 100037)

穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟供血不足而引起的心臟病，其治療方式包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療[1]。由于醫(yī)學(xué)存在諸多不確定性，以醫(yī)生為主導(dǎo)的臨床決策模式往往沒有充分考慮患者的價(jià)值觀，因此急需將醫(yī)患共同決策(shared decision making，SDM)納入SCAD的診療之中[2]。SDM要求醫(yī)生充分告知患者備選的不同醫(yī)療方案以及其風(fēng)險(xiǎn)利弊，與患者共享信息、共同討論，是一種醫(yī)患共同參與的臨床決策模式[3]。高質(zhì)量的臨床決策更符合患者的需求，也能促進(jìn)臨床工作的開展。然而目前在中國尚缺少SCAD診療的患者決策質(zhì)量相關(guān)研究。基于此，本研究將調(diào)查SCAD診療中患者參與臨床決策質(zhì)量，并分析其影響因素，以期為促進(jìn)共同決策在SCAD臨床診療中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法，于2021年7月至8月在阜外醫(yī)院住院病房抽取穩(wěn)定性冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲；2)經(jīng)診斷患有穩(wěn)定性冠心病，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病情階段，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國2018版《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》；3)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急診入院患者；2)術(shù)后復(fù)查患者；3)由于視覺、聽覺或認(rèn)知障礙而無法填寫問卷的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平、居住地。

1.2.2 健康信息：包括患者的就醫(yī)行為、診療情況、家族史等。

1.2.3 心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)：共包含5個維度，19項(xiàng)問題。對每個問題逐項(xiàng)評分，按照公式將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分，公式為：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該維度最低得分)/(該維度最高分-該維度最低分)×100。評分越高表示患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

1.2.4 醫(yī)療決策偏好問卷：采用醫(yī)療決策偏好(Medical Decision-making Preferences，MDPs)問卷[4]測量患者在醫(yī)療決策中的角色偏好，問卷包含一個條目。原始問卷用于確定患者的偏好和各自醫(yī)師對SDM的看法，本研究中只使用患者問卷。患者需要從5個選項(xiàng)中選擇：1=自己做治療決定；2=聽取醫(yī)生意見后作出治療決定；3=與醫(yī)生一起做出治療決定；4=醫(yī)生在與患者交談后做出治療決定；5=醫(yī)生獨(dú)自做出治療決定。根據(jù)回答，患者被分為3種決策偏好：患者主導(dǎo)型(答案1和2)、共同決策型(答案3)醫(yī)生主導(dǎo)型(答案4和5)。

1.2.5 中文版醫(yī)患共同決策問卷患者版(SDM-Q-9)[5]：該問卷是在共同決策問卷(Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q)的基礎(chǔ)上編制而成，形成了共同決策問卷患者版(9-Items Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q-9)。SDM-Q-9為單一維度問卷，包含9個條目和2個開放性問題，每個條目從“完全不同意”到“完全同意”分別賦分0～5分，總分0～45分。作者建議將原始得分乘以20/9，得到一個從0～100的轉(zhuǎn)換分，得分越高表示患者的決策質(zhì)量越好。目前該量表已有中文版本，信效度較好，可用于評估患者參與臨床診療的共同決策過程[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及健康信息

共計(jì)發(fā)放130份問卷，回收有效問卷126份，有效率96.9%。

共計(jì)納入126例患者，男性94(74.6%)例，平均年齡為(57.6±10.9)歲；行藥物治療的患者40(31.7%)例，行介入治療的患者71(56.3%)例，行手術(shù)治療的患者15(11.9%)例。

2.2 患者決策質(zhì)量及偏好

18(14.3%)例患者決策偏好屬于“1”類，32(25.4%)例患者屬于“2”類，26(20.6%)例患者屬于“3”類，42(33.3%)例患者屬于“4”類，8(6.3%)屬于“5”類；患者主導(dǎo)型50(39.7%)例，共同決策型26(20.6%)例，醫(yī)生主導(dǎo)型50(39.7%)例。

患者的SDM-Q-9平均得分為81.39，各條目得分情況見表1。

2.3 患者參與臨床決策質(zhì)量影響因素分析

2.3.1 單因素分析:患者的家庭年收入、治療滿意程度和患者決策偏好對決策質(zhì)量有顯著性影響(P<0.05)，家庭年收入較高、治療滿意程度高和主動型決策偏好的患者決策質(zhì)量更高(表2，3)。

表1 患者SDM決策質(zhì)量各條目得分Table 1 Score for each item of SDM(n=126，%)

表2 患者參與臨床決策質(zhì)量影響因素Table 2 Influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making(n=126)

表3 患者參與臨床決策質(zhì)量影響因素Table 3 Influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making(n=126)

2.3.2 多因素分析

以決策質(zhì)量為因變量，以家庭年收入、文化程度、治療滿意程度和患者決策偏好為自變量(表4)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。回歸結(jié)果顯示，合作型患者決策偏好和治療滿意程度高的患者決策質(zhì)量更高(表5)。

表4 二元Logistic回歸變量賦值Table 4 Variable assignment for binary logistic regression

表5 患者參與臨床決策質(zhì)量影響因素Logistic回歸結(jié)果Table 5 Logistic regression results of influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making

3 討論

SDM這一理念在20世紀(jì)興起，并在90年代成為歐美地區(qū)流行的醫(yī)療決策模式，中國在近10年中關(guān)于SDM的研究逐漸增加，但大多是一些理論研究和綜述，缺少實(shí)證研究。

SCAD患者更偏向于主動型和合作型的臨床決策模式，這一結(jié)果與其他研究[7-8]存在差異，分析原因可能是患者決策偏好與疾病類型和治療方式相關(guān)，病情嚴(yán)重的患者更愿意參與臨床決策。此外，SCAD診療中患者的決策質(zhì)量優(yōu)于國外相關(guān)研究[9]，可能原因是其他研究納入的是門診或者基層患者，而本研究納入的是住院患者，患者有更多的時間和醫(yī)生溝通。進(jìn)一步分析各條目的得分情況，代表患者的決策偏好和價(jià)值澄清的條目2、6、7得分較低，這反映了現(xiàn)有的臨床決策模式和共同決策的差距。現(xiàn)有的臨床決策模式為知情同意，體現(xiàn)為告知與授權(quán)的契約關(guān)系[10]。而共同決策強(qiáng)調(diào)患者參與、患者決策，打破了醫(yī)生的權(quán)威框架，變成對話和開放的溝通過程。而這正是當(dāng)下臨床決策模式需要改進(jìn)的地方。

患者的決策質(zhì)量與患者的人口社會學(xué)特征無關(guān)，而與患者決策偏好存在很大的相關(guān)性，這與理論分析結(jié)果相反[11]。同時，治療滿意程度與決策質(zhì)量之間也存在相關(guān)性。從因果關(guān)系上可以推斷，患者的決策偏好影響了決策質(zhì)量，而決策質(zhì)量又進(jìn)一步影響了治療的滿意程度。這說明在患者的層面，患者的決策偏好是影響決策質(zhì)量最重要的因素。決策偏好代表了患者的價(jià)值觀，難以改變。因此想要提高患者的決策質(zhì)量，從患者入手收效甚微，這一點(diǎn)可以解釋諸多針對患者開展的決策輔助工具(decision aids，DA)并未對患者的決策質(zhì)量產(chǎn)生效果[12]。作為一個醫(yī)患共同參與的過程，提高決策質(zhì)量也許需要醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出更多的改變。

綜上，在SCAD診療中，從患者層面而言，合作型的決策偏好會提高決策質(zhì)量，并提高治療滿意度。患者本身的因素不會影響決策質(zhì)量，提升患者參與臨床決策質(zhì)量需要從醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)入手。