從一例誤診為肺炎的肺栓塞引來的反思

趙子忠，高宇浩，鐘亮環，蔡彥

（1.容縣人民醫院，廣西玉林 537500；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；3.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

肺栓塞是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，其中肺血栓栓塞癥是最常見的急性肺栓塞類型。肺血栓栓塞癥多可出現胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，但其癥狀缺乏特異性，有些患者甚至完全無癥狀表現，這為臨床上及早準確診斷肺栓塞增加難度，有時甚至出現漏診及誤診。而且有研究指出，有12.9%～37.5%的肺栓塞患者初診時會考慮肺炎，并認為肺炎為肺栓塞最常誤診的疾病之一[1]。由此可見，不典型的肺栓塞往往很難與臨床中常見的肺炎相鑒別，筆者在臨床中也遇到不少誤診為肺炎的肺栓塞，為更好地從初診為肺炎的患者中盡快識別診斷出肺栓塞，特就1例病例談談肺栓塞的診斷思路及反思。

1 病例資料

患者羅某，男，47歲，既往體健，主因“胸痛、發熱、咳嗽咯痰1天”入院，患者1天前出現右側胸脅部疼痛，吸氣時明顯，發熱，最高體溫38.6℃，少許氣促，無寒戰惡寒，偶有咳嗽咯痰，痰中偶有血絲，無雙下肢浮腫，在外院查血常規：WBC 12.98×109/L、N%73.1%，胸片提示雙下肺炎癥，予抗感染、對癥止痛治療后患者癥狀有所緩解，但隨后仍有胸痛，遂完善胸部CT平掃（圖1）提示：左上肺后段、舌段、右中肺、雙下肺背段及各基底段多發炎癥，雙側胸膜增厚，并轉至我院治療。來我院時患者仍訴右側胸脅部疼痛，較前有所減輕，暫無發熱氣促，偶有咳嗽咯血絲痰，查體：T 37.0℃，R 24次/min，P 89次/min，BP 124/78mmHg，2L吸氧下外周血氧飽和度94%。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，余查體未見明顯陽性體征。

入院后完善相關檢查：血常規：WBC 13.07×109/L、N%75.6%；凝血：AT 60.2%、INR 1.23R；D-二聚體3.06mg/L FEU；CRP 121mg/L；降 鈣 素原0.06mg/mL；肺炎支原體陽性1:160；心酶、肌鈣、肝腎功能均正常。未吸氧下動脈血氣分析：pH 7.451，PO263.1mmHg，PCO235.7mmHg；心電圖：竇性心律，正常心電圖；心臟彩超：EF 68%、MPA 21mm，肺動脈未見擴張，左室、右室稍擴大，主動脈瓣、二尖瓣少量返流，左室順應性減退。

患者外院胸部CT提示雙肺多發條片狀影，邊界模糊，其內可見支氣管充氣征，按照2016年版《中國成人社區獲得性肺炎診治指南》似乎社區獲得性肺炎診斷明確，但患者在外院經抗感染、對癥止痛治療后仍有胸痛癥狀，且此患者出現咯血、血氣提示氧分壓偏低、D-二聚體升高，需要注意排除肺栓塞可能，后行肺動脈增強CT（圖2）后提示左、右肺動脈及分支內見多發充盈缺損，較大約為1.9×1.0cm，肺栓塞診斷明確，予rt-PA溶栓、抗凝等治療后患者胸痛癥狀明確好轉，10天后復查血氣：pH 7.421，PO275.4mmHg，PCO242.2mmHg，胸部CT增強（圖3、圖4）提示：左、右上、下肺動脈栓塞與前相比范圍較前縮小，雙肺多發炎癥較前明顯吸收好轉。

圖1患者治療前CT平掃影像

圖2患者治療前CT增強影像

圖3患者治療后CT平掃影像

圖4患者治療后CT增強影像

2 討論

肺栓塞是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺栓塞發病率、誤診率、病死率高，是內科急危重癥之一[2]。其中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是最常見的肺栓塞類型，指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞的癥狀缺乏特異性，癥狀表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診肺栓塞[3]，其中胸痛、咯血、呼吸困難又被稱作肺梗死三聯征而為人熟知，但有研究報道肺栓塞患者最常見的癥狀并不包括咯血，卻是呼吸困難、胸痛和咳嗽，總發生率達96.1%，呼吸急促、心動過速和深靜脈血栓形成的體征是最常見的臨床體征，但三種常見的體征總體發生率＜50%[4]。肺栓塞的癥狀和體征敏感性與特異性均不高，這對臨床及時診斷肺栓塞帶來困難，甚至常常出現漏診、誤診的情況，有研究證實[5]，大約1/3的肺栓塞患者會被延遲診斷或錯誤診斷。由此可見，對于肺栓塞這種發病率及病死率均高、嚴重危害人民身體健康的疾病，及時明確診斷尤為重要。

但在臨床實踐中，常常會遇到很多臨床癥狀、體征、實驗室檢查與肺炎均極為相似的肺栓塞，如有發熱、咳嗽等急性癥狀，血常規提示白細胞、中性粒細胞及C反應蛋白、降鈣素原升高，胸部CT提示肺炎，按照中國成人社區獲得性肺炎指南可以診斷為肺炎。因此，需要更加關注肺炎與肺栓塞之間的鑒別及其中有特色的一些檢驗指標。

D-二聚體在肺栓塞的診斷中具有重要意義，是肺栓塞與肺炎鑒別的一個重要指標，雖然其特異性差，并且在肺炎中亦會呈升高趨勢，升高并不能說明患者一定存在肺栓塞，但有研究亦表明肺栓塞和社區獲得性肺炎相比，其D-二聚體呈明顯上升水平[6]。此外如超聲心動圖提示三尖瓣反流、肺動脈壓增高、右心房擴大比例較高，影像學可見楔形陰影和肺紋理稀疏/纖細，下肢靜脈血栓，難以解釋的低氧血癥，常規抗感染治療無效等，以上表現可以作為肺栓塞與肺炎進行鑒別診斷的依據之一。

但本例患者癥狀、體征及實驗室檢查均帶有一定迷惑性，更為容易造成誤診?；颊咧心昴行?，既往體健，來診時癥狀有發熱、咳嗽、痰中帶血絲，但氣促不明顯，無VTE體征，血常規白細胞及炎癥指標均升高，D-二聚體輕度升高，血氧偏低，且并無肺栓塞的高危因素，以至外院初診考慮肺炎、胸膜炎，并予對應治療，且癥狀一度有好轉，心電圖、心臟彩超均無明顯異常，而且外院已行胸部CT平掃考慮雙肺滲出性病變，其與肺栓塞指南所提及的“肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影”不符，更加容易誤診為肺炎，并由此推斷是炎癥滲出所致的高凝狀態及氧合稍低，貌似一切皆能說清，但實際上患者的雙肺滲出卻是由于病變部位血管阻塞導致局部的缺血壞死，從而出現的炎性滲出反應。正如有文獻提及的[7]，當臨床出現無基礎疾病以胸痛、呼吸困難為主要表現的中青年患者應考慮肺栓塞的可能。從本例病例中可反思和學習到，對于出現難以用普通肺炎解釋的胸痛、咯血等癥狀，伴有D-二聚體相比普通炎癥明顯升高、出現低氧血癥的患者，即使有類似社區獲得性肺炎的癥狀及影像學，均需要考慮有無肺栓塞可能，最好完善胸部CT增強檢查，而非單單行胸部CT平掃，從而盡早明確診斷，使患者能得到及時、準確的治療。