高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)對(duì)帕金森病患者日常步行能力的影響

曹玲玲，陳麗華，袁海新

（上海市第五康復(fù)醫(yī)院，上海 201600）

帕金森病（Parkinson's Disease,PD）是一種臨床常見的神經(jīng)退行性疾病，絕大多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)功能受損，包括步態(tài)、平衡和活動(dòng)能力減退。步行能力的減退多出現(xiàn)于病程早期，并且步行能力受損可能預(yù)示著殘疾的開始[1]。因此，改善步行能力是PD患者接受物理治療的首要目標(biāo)。最新的數(shù)據(jù)表明，在更高的心血管強(qiáng)度下提供特定任務(wù)的踏步練習(xí)可最大限度地促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[2-3]。但帕金森病患者由于運(yùn)動(dòng)及平衡能力的減退，在康復(fù)訓(xùn)練過程中會(huì)存在一定的不良心理狀態(tài)并影響康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，故輔助進(jìn)行心理上的鼓勵(lì)治療也是必不可少[4-5]。基于此，本研究旨在探討帕金森病患者應(yīng)用高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)措施對(duì)其日常步行能力康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依照中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[6]，選擇2017年10月～2020年6月我院收治的帕金森病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男18例、女12例，年齡61～74（62.36±4.34）歲，病程0.7～8（3.91±0.88）年；對(duì)照組男16例、女14例，年齡64～76（63.25±3.53）歲，病程1～8.2（4.21±0.69）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜80歲；（2）臨床明確的帕金森病，明顯受益于左旋多巴；（3）Hoehn&Yahr分級(jí)量表評(píng)定1～3級(jí)；（4）未被診斷出非典型帕金森癥或其他影響行走的現(xiàn)有神經(jīng)/骨科疾病；（5）無前庭疾病或癡呆癥病史，可以聽從口頭指示；（6）在有或沒有輔助設(shè)備的情況下獨(dú)立行走至少20m；（7）在過去6個(gè)月中未曾參加結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，且患者自愿參加訓(xùn)練評(píng)估。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或因其他原因造成的帕金森綜合征；（2）心功能受限或嚴(yán)重心、肺功能不全者；（3）有認(rèn)知功能減退無法遵守研究要求，包括計(jì)步器使用；（4）合并骨關(guān)節(jié)疾病并影響步行能力者；（5）合并急慢性嚴(yán)重疾病，無法進(jìn)行功能訓(xùn)練者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)步行訓(xùn)練，包括上下肢及軀干的放松訓(xùn)練、步行5min，平衡協(xié)調(diào)10min，下肢重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5min，上下樓梯訓(xùn)練10min，共30min/次，1次/天，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在上述常規(guī)步行訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練并結(jié)合積極心理干預(yù)療法。（1）高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練：在平地上進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練[7]，以自覺舒適的踏步頻率熱身10min，后進(jìn)行4×5min的間隔訓(xùn)練，在物理治療師指導(dǎo)下逐漸加快踏步頻率，干預(yù)的一個(gè)關(guān)鍵特征是關(guān)注達(dá)到更高強(qiáng)度，定義為70%～85%年齡預(yù)測(cè)的最大心率，計(jì)算為211-（年齡×0.64），根據(jù)需要使用扶手支撐；在5min間隔之間維持心率水平在60%的年齡預(yù)測(cè)最大心率，最后通過5min冷卻期終止訓(xùn)練。（2）心理干預(yù)方案[8]：①心理支持。主治醫(yī)師及物理治療師在康復(fù)訓(xùn)練前后主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心、體貼患者，主動(dòng)詢問患者每次訓(xùn)練感受，及時(shí)獲得患者的心理狀態(tài)反饋，盡最大可能為其提供幫助；同時(shí)幫助患者協(xié)調(diào)好與家屬、病友及教練之間的關(guān)系，引導(dǎo)患者在醫(yī)患交流群內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，幫助其獲得社會(huì)支持，增強(qiáng)治療信心，提高依從性；讓患者明白自己在康復(fù)效果上承擔(dān)一定責(zé)任，說服患者積極配合治療。②情緒疏導(dǎo)。真誠(chéng)與患者交流，態(tài)度和藹可親，取得患者的信任；當(dāng)患者產(chǎn)生抵觸情緒時(shí)，鼓勵(lì)其傾訴真實(shí)感受，積極分析不良情緒的產(chǎn)生原因，在表示同情與理解的同時(shí)，教會(huì)患者一些簡(jiǎn)單易行的情緒調(diào)節(jié)方法，如深呼吸放松、聽音樂、寫日記等；鼓勵(lì)患者通過參加各類活動(dòng)，或根據(jù)情志相勝法指導(dǎo)患者移情易性，轉(zhuǎn)移注意力，保持良好的心態(tài)，抵御不良情緒。③改變不良認(rèn)知。與患者一同學(xué)習(xí)疾病及健康保健方面的知識(shí)，指導(dǎo)患者閱讀疾病知識(shí)相關(guān)的宣傳資料和科普讀物，充分、恰當(dāng)?shù)亟獯鹌湟蓡枺瑴p少患者對(duì)疾病的誤解或猜疑；教育患者不合理的信念是導(dǎo)致負(fù)性情緒的直接因素，鼓勵(lì)其主動(dòng)識(shí)別并改變不良認(rèn)知，樹立積極、健康的生活態(tài)度。觀察組干預(yù)措施每周3次，每次60min，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）監(jiān)測(cè)日常生活中的步行表現(xiàn)（Day-to-Day Walking Performance,DDWP），要求受試者在培訓(xùn)課程開始前約2周、整個(gè)培訓(xùn)期間及培訓(xùn)后2周佩戴計(jì)步器，以檢測(cè)日常生活中的步行表現(xiàn)（每日步數(shù)及步頻），患者每天步行步數(shù)越多、步頻越快，說明患者步行能力恢復(fù)越好且康復(fù)意愿越好[9]。（2）采用6min步行距離試驗(yàn)（Six-Minute Walk Test,6MWT）評(píng)估患者步行能力的變化情況，距離越遠(yuǎn)說明步行能力越好，研究證實(shí)6MWT可以反映患者的日常步行活動(dòng)情況，并預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。（3）采用漢密爾頓焦慮評(píng)定量表（HAMA）評(píng)定患者的焦慮狀態(tài)，其根據(jù)14個(gè)參數(shù)來衡量患者焦慮的嚴(yán)重程度，包括焦慮情緒、緊張、恐懼、失眠、軀體主訴和行為等，分值從0分（不存在癥狀）到4.00分（嚴(yán)重），最終總分14～17分為輕度焦慮；18～24分為中度焦慮；25～30分為嚴(yán)重焦慮。分值越小，焦慮程度越低，說明患者康復(fù)心理狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 步行情況 訓(xùn)練前，兩組患者DDWP步數(shù)及步頻、6MWT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，兩組患者DDWP步數(shù)及步頻、6MWT均較訓(xùn)練前提高（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1兩組患者訓(xùn)練前后步行情況比較（±s，n=30）

表1兩組患者訓(xùn)練前后步行情況比較（±s，n=30）

注：與訓(xùn)練前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組DDWP步數(shù)（步/天）訓(xùn)練前3568.86±2213.70 3375.19±2348.37訓(xùn)練后5783.58±2376.21①②3971.49±2665.46①步頻（步/min）訓(xùn)練前40.15±15.71 40.48±10.53訓(xùn)練后55.34±10.51①②44.79±13.25①6MWT（m）訓(xùn)練前260.76±34.73 261.45±35.22訓(xùn)練后309.41±28.19①②284.32±27.03①

2.2焦慮狀態(tài) 訓(xùn)練前，兩組患者HAMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，兩組患者HAMA評(píng)分均較訓(xùn)練前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2兩組患者訓(xùn)練前后焦慮狀態(tài)比較（±s，n=30）

表2兩組患者訓(xùn)練前后焦慮狀態(tài)比較（±s，n=30）

注：與訓(xùn)練前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組訓(xùn)練前20.15±1.40 20.37±1.34訓(xùn)練后12.26±1.47①②14.91±1.26①

3 討論

帕金森病通過位于黑質(zhì)致密的多巴胺能神經(jīng)元變性，引起基底節(jié)等神經(jīng)元的受損，是一種好發(fā)于老年人群的神經(jīng)退行性疾病，其主要改變?yōu)閺?qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、靜止性震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩。PD患者步行障礙的病理生理機(jī)制包括多個(gè)子系統(tǒng)，如感覺、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知等等[11]。由于本體感覺受損將不同的感覺模式整合到身體參照系中，感覺系統(tǒng)的損害影響了PD患者步態(tài)平衡；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損，如運(yùn)動(dòng)遲緩、協(xié)調(diào)受損和運(yùn)動(dòng)指令不靈活等，進(jìn)一步限制了姿勢(shì)調(diào)整的效率，無法預(yù)測(cè)即將到來的擾動(dòng)或從不穩(wěn)定中恢復(fù)。而完成認(rèn)知任務(wù)時(shí)往往需要同時(shí)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)的能力，即雙重任務(wù)，雙重任務(wù)障礙及其他子系統(tǒng)的改變所導(dǎo)致的步態(tài)凍結(jié)現(xiàn)象[12]不僅限制了PD患者的功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量，也直接損害患者的日常步行能力，導(dǎo)致長(zhǎng)度縮短、步速減慢及步頻降低。在這種情況下，PD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高，可能導(dǎo)致骨折、死亡，以及不良心理狀態(tài)，即對(duì)進(jìn)一步跌倒的恐懼[13]。然而，對(duì)于所有PD患者，目前尚無可以逆轉(zhuǎn)疾病的藥物治療方法，重點(diǎn)是改善運(yùn)動(dòng)（如震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩）和非運(yùn)動(dòng)（如便秘、認(rèn)知、情緒、睡眠）的體征和癥狀。

來自動(dòng)物模型和神經(jīng)損傷人類的研究表明，特定任務(wù)的踏步練習(xí)可能是一個(gè)重要的改善步行能力的方法[7,14]。對(duì)于PD患者，運(yùn)動(dòng)是治療的重要部分，最近的實(shí)驗(yàn)研究表明，步態(tài)訓(xùn)練特別是在訓(xùn)練模式具有高度挑戰(zhàn)性時(shí)，可誘導(dǎo)動(dòng)物和PD患者的神經(jīng)可塑性[15]：訓(xùn)練強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的重要組成部分，強(qiáng)度是指有氧運(yùn)動(dòng)的有效率、努力水平或代謝需求，可量化為心率、自覺勞累評(píng)級(jí)和/或步行速度/傾斜等。早期基礎(chǔ)研究顯示，以高強(qiáng)度（即有限持續(xù)時(shí)間的高頻率）向神經(jīng)系統(tǒng)傳遞刺激會(huì)導(dǎo)致突觸效能（長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)）快速和持續(xù)增加[16]。持續(xù)步行是一項(xiàng)有氧任務(wù)，在較高步行強(qiáng)度下增加神經(jīng)肌肉活動(dòng)需要增加心血管活動(dòng)以滿足代謝需求，增加神經(jīng)活動(dòng)（即意志指令）是驅(qū)動(dòng)肌肉和心血管系統(tǒng)所必需的；這種高強(qiáng)度的神經(jīng)活動(dòng)可能能夠加強(qiáng)為行為服務(wù)的回路中的突觸連接[17]。并且，涉及挑戰(zhàn)性運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知要求練習(xí)的訓(xùn)練有機(jī)會(huì)誘導(dǎo)大腦可塑性的協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)而使訓(xùn)練效應(yīng)向現(xiàn)實(shí)生活情況的轉(zhuǎn)移增強(qiáng)[18-19]。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是指心率儲(chǔ)備小于40%的訓(xùn)練強(qiáng)度，雖然低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可用于大多數(shù)PD患者，但在安全且耐受性良好的情況下，應(yīng)處方更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，因高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)通常更有效。與較低強(qiáng)度相比，較高強(qiáng)度可顯著改善健康成人、心臟病患者和神經(jīng)病變患者的有氧適應(yīng)度。在健康成人和心臟病患者中，較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也顯示出對(duì)未來心血管事件的更大保護(hù)，并引起運(yùn)動(dòng)失調(diào)患者步行能力（如步行速度和耐力）的更大改善[20]。并且，在涉及PD患者的臨床康復(fù)工作中，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)作為PD患者常規(guī)運(yùn)動(dòng)量，未能引起患者更好的步態(tài)能力改善，而影響高度挑戰(zhàn)性運(yùn)動(dòng)的踏步訓(xùn)練很少被測(cè)試，因此本課題設(shè)計(jì)高強(qiáng)度的踏步訓(xùn)練模式來干預(yù)PD患者的步行能力訓(xùn)練。

此外，PD患者中情緒障礙的高發(fā)生率引起了臨床上的極大關(guān)注，PD患者在出現(xiàn)步行能力減退前就有可能出現(xiàn)輕度的認(rèn)知功能障礙、抑郁及焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀，因而加重患者日常步行能力和活動(dòng)意愿的減退，降低生活質(zhì)量[21]。研究表明，認(rèn)知的改善也與PD中焦慮和抑郁的緩解有相互交叉的生物學(xué)機(jī)制一致。PD患者的情緒障礙和波動(dòng)主要由內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和扣帶回皮質(zhì)支配，由于PD和抑郁癥均可減少額葉皮質(zhì)血流量，因此通過治療改善此類消極情緒代謝變化預(yù)計(jì)對(duì)PD患者執(zhí)行功能和記憶力的提高有一定影響[22]。

基于此，本研究首次設(shè)計(jì)較高強(qiáng)度的踏步訓(xùn)練方案并聯(lián)合心理療法，并驗(yàn)證此種訓(xùn)練干預(yù)方案用于提高PD患者日常步行能力的可行性及潛在療效。本研究顯示，訓(xùn)練3個(gè)月后與對(duì)照組相比，觀察組日常步行能力有顯著提高，表現(xiàn)在日常步行步數(shù)的增多、步頻的加快和6min步行試驗(yàn)結(jié)果的改善；此外，在接受一定的心理干預(yù)后，觀察組焦慮評(píng)分顯著降低，說明PD患者應(yīng)用高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)的療效較為理想，在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上改善患者的心理狀態(tài)有助于提高鍛煉效果，發(fā)揮患者進(jìn)行日常活動(dòng)的主觀能動(dòng)性。需要強(qiáng)調(diào)的是，在開展高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練的過程中，要時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的心率水平、平衡能力和活動(dòng)耐受度，確保訓(xùn)練的安全性和可靠性。

綜上所述，高強(qiáng)度踏步訓(xùn)練結(jié)合心理護(hù)理可有效改善帕金森病患者因步行能力減退而導(dǎo)致的焦慮心理，并提高其日常步行能力。