低頻rTMS聯(lián)合FES應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的效果分析

梁樹榮

（云浮市人民醫(yī)院，廣東云浮 527300）

缺血性腦卒中是一種急性腦血管病變，好發(fā)于中老年人群，急性亞急性期多會導(dǎo)致患者單側(cè)軀體癱瘓，造成下肢運動功能障礙、肢體痙攣，從而使患者日常活動能力受到限制[1]。如何提高下肢運動功能、緩解下肢痙攣成為臨床上長期關(guān)注的問題。目前，臨床常采用功能性電刺激（functional electrical stimulation,FES）改善下肢運動功能，其可通過刺激下肢肌肉群，使其模擬正常的功能運動，以改善下肢肌肉群的運動功能，但FES不能直接刺激大腦，改善后半球皮質(zhì)功能，故恢復(fù)速度緩慢。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）能興奮皮質(zhì)神經(jīng)元，可促進(jìn)大腦后半球功能恢復(fù)，從而提高實際運動能力。若聯(lián)用運用低頻rTMS和FES治療亞急性期缺血性腦卒中，可能會加快改善患者的下肢運動功能，明顯緩解下肢痙攣[2]。鑒于此，本文分析低頻rTMS聯(lián)合FES治療亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意，將我院2019年7月～2020年6月收治的亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者79例按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=39），其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、合并病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

?

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關(guān)于“亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振或CT檢查確診者；②年齡均在18歲以上，且病程為1～2個月；③無相關(guān)手術(shù)禁忌證者；④患者家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書；⑤首次發(fā)病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；②在24 h內(nèi)服用過降壓藥者；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者；④其他病因?qū)е碌南轮\動功能障礙。

1.3 方法 兩組患者均按照常規(guī)的藥物和康復(fù)治療：基于服用阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051408，規(guī)格：20mg/片）10mg/次，1次/日，治療4周后根據(jù)患者病情酌情調(diào)整服藥劑量，每日最大劑量為80mg，在治療期間嚴(yán)格控制膽固醇攝入；阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20065051，規(guī)格：100mg/片），100mg/次，1次/日；氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130296，規(guī)格：75mg/片），75mg/次，1次/日。康復(fù)治療由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行肘（手）支撐訓(xùn)練、骨盆控制訓(xùn)、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、爬行等訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)FES（江蘇好博醫(yī)療器械有限公司；四肢聯(lián)動康復(fù)器）治療：患者取端坐位，露出患側(cè)下肢小腿皮膚，放松肌肉，開啟電源，正確放置電極，調(diào)節(jié)編程器至30Hz/100μs，再從小到大調(diào)節(jié)電流，踝關(guān)節(jié)可背伸外翻后停止電流調(diào)節(jié)；準(zhǔn)備完成后，將儀器固定，讓患者步行（先健后患）一個周期，儀器采集步行角度，設(shè)置采集的步態(tài)角度范圍，開始讓患者步行訓(xùn)練，儀器自動檢測下肢步行周期，此時可在患側(cè)下肢擺動時加入低頻電流刺激踝背伸肌活性，使患者形成良好的步態(tài)。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療：在FES治療前先采用低頻rTMS（南京德爾森醫(yī)療科技有限公司）治療：患者取坐位，放松身體，將刺激線圈垂直放置于患者健側(cè)頭部，調(diào)節(jié)刺激頻率為1Hz，15個脈沖為一序列，持續(xù)時間15s，每兩個序列之間可休息5s，4個序列為1次，每次20min；rTMS治療完成后，立即進(jìn)行FES治療，方法與對照組相同。兩組患者均治療3周，30min/次，1次/天，每周治療5次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運動功能 采用Fugl-Meyer評分量表及改良Ashworth量表（MAS）評估患者的下肢運動功能，其中Fugl-Meyer評分量表包括痛覺及感覺功能、平衡能力、關(guān)節(jié)活動度等，總分為34分，分值越高表示肢體運動功能越好[4]；改良Ashworth量表（MAS）共8項，每項得分為0～6分，總分48分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運動功能越好[5]。

1.4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)功能 通過磁刺激觀察并記錄SEP中樞傳導(dǎo)時間（CCT）、MEP中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）。

1.4.3 步態(tài)功能 采用Tinetti量表[6]，其包括平衡與步態(tài)兩部分測試內(nèi)容共28分，其中平衡測試16分、步態(tài)測試12分。得分＜24分為有平衡功能障礙；得分＜15分為有跌倒風(fēng)險。分?jǐn)?shù)越高表示患者步態(tài)功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運動功能 治療前，兩組患者FMA、MAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA、MAS評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后運動功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后運動功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

?

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)功能 治療前，兩組患者CCT、CMCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CCT、CMCT均較治療前縮短（P＜0.05），且觀察組均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

?

2.3 步態(tài)功能 治療前，兩組患者Tinetti評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Tinetti評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后步態(tài)功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后步態(tài)功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

?

3 討論

亞急性期缺血性腦卒中可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起中樞神經(jīng)病變，其主要特征為健側(cè)腦半球皮質(zhì)對患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制增強，從而使患者肢體出現(xiàn)偏癱，進(jìn)而直接限制患者的肢體運動功能，還會造成肢體痙攣加重肢體運動功能障礙。FES是目前臨床治療亞急性期缺血性腦卒中引發(fā)的下肢痙攣及運動功能障礙的常用方法，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的治療方式[7]。但單獨予以FES不能通過大腦刺激來完成對運動的預(yù)測和模擬，對患者實際運動能力提高緩慢，故探討合理的治療手段是關(guān)鍵。

低頻rTMS是一種新型的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，可降低健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，減少健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元對患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制時間；還可通過脈沖磁場在腦內(nèi)生成感應(yīng)電流，恢復(fù)受損腦細(xì)胞的功能及活性，增加腦內(nèi)局部血流的流量及流速，改善腦缺血情況和神經(jīng)損害，加快樹突和軸突的形成，恢復(fù)受損神經(jīng)元。低頻rTMS還能通過改善局部與遠(yuǎn)隔皮層功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)與基因水平，重建皮層功能區(qū)域性；形成新的傳導(dǎo)通路，改善神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)乙酰膽堿升高，緩解患者下肢痙攣，促進(jìn)患者下肢運動功能恢復(fù)。

FMA評分可準(zhǔn)確評估患者的下肢肢體運動模式，評估其運動功能；MAS評分可反映患者下肢痙攣情況，分?jǐn)?shù)越高表示下肢痙攣越輕，肢體運動功能越好。本試驗中，治療后觀察組FMA評分和MAS評分均高于對照組，說明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的下肢運動功能及痙攣情況，這是由于低頻rTMS可重復(fù)規(guī)律地刺激患者腦部，調(diào)節(jié)健側(cè)腦半球皮質(zhì)興奮性，激活皮層下神經(jīng)元，通過改善皮層功能，從而改善神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)下肢運動功能的恢復(fù)；且低頻rTMS還具有累積效應(yīng)，累計次數(shù)越多，作用越大，越能改善患者下肢運動功能，緩解患者下肢痙攣情況[8]。

CCT能一定程度反映下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，CMCT可反映運動皮質(zhì)興奮性[6]。本試驗中，觀察組CCT、CMCT均短于對照組，說明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，其原因是低頻rTMS可降低健側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)對患側(cè)腦半球皮質(zhì)抑制作用，還能通過增強皮層功能，重建皮層功能區(qū)域性，從而形成新的傳導(dǎo)通路，改善神經(jīng)遞質(zhì)；在新傳導(dǎo)通路形成時，低頻rTMS可通過累積效應(yīng)，增強健側(cè)腦半球皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)突觸活動和重塑，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[9]。加之常規(guī)治療可通過激活一氧化碳-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）和前列環(huán)素-環(huán)磷酸腺苷（cAMP）信號傳導(dǎo)通路以進(jìn)一步擴張血管，改善微循環(huán)，提高頸動脈血流速度，降低腦血管外周阻力，促進(jìn)新生血管形成，增大血流量及動態(tài)阻抗，從而達(dá)到改善預(yù)后、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[10]。

Tinetti評分可有效反映亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的平衡和步態(tài)功能。本試驗中，觀察組Tinetti評分高于對照組，說明低頻rTMS聯(lián)合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的下肢步態(tài)功能。其原因是低頻rTMS可刺激與局部功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部功能，使皮層功能區(qū)域性重建，增加中樞神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元樹突和軸突的形成，恢復(fù)受損神經(jīng)元，從而改善患者的步態(tài)平衡功能，促進(jìn)下肢運動功能的恢復(fù)。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合FES治療亞急性期缺血性腦卒中能夠有效改善患者的下肢運動功能及痙攣情況，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善患者步態(tài)功能。