局部振動療法對慢性非特異性下腰痛患者步態的影響分析

馮芮，王曉玉，潘飛，陳悅霞，高偉鵬，劉琳琳，米慧，陳浩月，王楠，孔凡娥，鄭遵成△

（1.山東第一醫科大學，山東泰安 271000；2.東平縣中醫院，山東泰安 271500；3.泰安市中心醫院，山東泰安 271000；4.東平縣人民醫院，山東泰安 271500；5.暨南大學，廣東廣州 510632；6.南京醫科大學，江蘇南京 211166）

下腰痛是導致許多人活動受限和工作缺勤的常見疾病，是康復科尋求幫助的常見原因之一[1]，大約有5.0%～10.0%的病例會發展為慢性下腰痛[2]，給家庭帶來巨大的經濟負擔。慢性非特異性下腰痛（Chronic nonspecific low back pain,CNLBP）會使下肢及軀干的主要肌肉疲勞，患者常會通過改變步態以減輕腰背部疼痛。臨床上往往會采用多種康復方法改善腰背部疼痛，近年有研究證實局部振動可以直接給肌肉施加機械壓力，增加局部循環，是一種非常精確的振動刺激，可以更好地減輕步行相關肌肉痙攣，緩解疼痛[3]。本文通過在常規康復訓練基礎上應用局部振動的康復方法，分析CNLBP患者的步態變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰安市中心醫院2020年1月～2020年12月收治的CNLBP患者60例，均符合如下標準[4]：年齡在20～65歲之間，主訴為腰骶和臀部疼痛，持續時間大于12周，未出現下肢疼痛或麻木等不適；經過脊柱和腰骶部觸診、活動度檢查與X線、CT斷層掃描、磁共振及骨密度檢查后確診。依據隨機數字表法將所有患者分為對照組和治療組各30例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合上述診斷標準者；②依從性好，能配合完成治療及療效評價；③了解本研究內容并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①患有嚴重惡性疾??；②嚴重皮膚病患者或治療部位有皮膚損傷；③近期腰椎手術、人工關節、金屬植入者；④伴有嚴重骨質疏松者；⑤伴有未完全愈合的骨折者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規康復訓練，初次評估后根據疼痛程度可采用口服鎮痛藥物治療。常規康復訓練主要以增強四肢及腰背部肌肉力量為主要內容，具體方法為：①“五點支撐”法。患者仰臥位，利用頭、雙肘、雙足跟為支點，盡量將背部抬離床面，保持5～10s，放下放松5s。②“三點支撐”法?；颊哐雠P位，利用頭、雙足跟為支點，腰背部盡量后伸，使背懸空，保持5～10s，放下放松5s。③“小燕飛”?；颊吒┡P位，腹部支撐，雙上肢、雙下肢及頭部盡量后伸，停留5～10s后放松。上述三項鍛煉每次20～30組，每天2次，每周5天，連續8周。治療組則在此基礎上每日增加一次局部振動療法，具體如下：選用意大利引進的局部振動治療儀（江蘇天瑞醫療，Fisiocomputer EVM），其有14個通道，每個通道連接一個振動罩，可同時進行治療；患者俯臥位，暴露治療部位，治療師將EVM振動罩放在豎脊肌、腰骶部痛點、臀大肌、髂腰肌、股二頭肌、腓腸肌，然后用綁帶固定治療點，每個治療點同時治療，調制振動頻率為200Hz，振動10min后調制80Hz，再振動10min，每周5天，連續8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score,VAS）[5]，即在紙面上畫一條10cm的橫線，平均分為10份，橫線左側端為0，表示無痛；最右端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛程度。

1.4.2 功能障礙 采用日本骨科協會（JOA）制定的下腰痛評估量表[6]，其分為主觀癥狀、體征、日常生活動動作和評估功能四個部分，其中主觀癥狀包括腰痛、下肢痛及麻木、步行三個方面，共9分；體征包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙，共6分；日常生活動作包括臥位和翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐（1h）、舉持重物，共14分；膀胱功能為減分項目，根據不同情況可分為正常（0分）、輕度障礙（-3分）、重度障礙（-6分）。最高分29分，最低0分，分值越低表明功能障礙越明顯。

1.4.3 步態相關參數 選用意大利Tecnobody數字化監控跑臺（WALKVIEW），患者站在跑臺中間，面對跑臺數字化屏幕，自然放松狀態下進行1min步行，WALKVIEW對其步長、步頻、單支撐相時間等時空參數和軀干關節活動度、左右髖關節和膝關節活動度等相關步態參數進行記錄與分析。

1.5 統計方法 使用SPSS

2

2.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均值加減標準差（±s）表示；組間比較使用單因素方差分析，事后檢驗采用LSD多重比較；組內比較采用重復測量方差分析。當P＜

0.05 時，數據存在統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度 治療前，兩組患者VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者VAS評分均較治療前降低（P＜0.01），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者VAS評分均進一步降低（P＜0.01），且治療組低于對照組（P＜0.01），見表2、圖1。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對照組比較，⑶P＜0.01

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圖1 兩組患者治療前后VAS評分差異條形圖

2.2 功能障礙 治療前，兩組患者JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者JOA評分均較治療前降低（P＜0.01），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者JOA評分均進一步降低（P＜0.01），且治療組低于對照組（P＜0.01），見表3、圖2。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s，n=30）

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對照組比較，⑶P＜0.01

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圖2 兩組患者治療前后JOA評分差異條形圖

2.3 步態相關參數

2.3.1 步態時空參數 治療前，兩組患者步長、步頻、單支撐時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者步長、步頻、單支撐時間均較治療前改善（P＜0.01），且治療組均優于對照組（P＜0.05、P＜0.01）。治療8周后，兩組患者步長、步頻、單支撐時間均進一步改善（P＜0.01），且治療組均優于對照組（P＜0.01），見表4、圖3～圖5。

表4 兩組患者治療前后步態時空參數比較（±s，n=30）

表4 兩組患者治療前后步態時空參數比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對照組比較，③P＜0.05，⑶P＜0.01

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圖3 兩組患者治療前后步長差異條形圖

圖4 兩組患者治療前后步頻差異條形圖

圖5 兩組患者治療前后單支撐時間差異條形圖

2.3.2 軀干活動度 治療前，兩組患者軀干屈伸及左-右側彎變化范圍差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者軀干屈伸及左-右側彎變化范圍均較治療前改善（P＜0.01），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組患者軀干屈伸及左-右側彎變化范圍均進一步改善（P＜0.01），但僅軀干屈伸變化范圍治療組優于對照組（P＜0.05），軀干左-右側彎變化范圍組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表5、圖6。

圖6 兩組患者治療前后軀干活動度差異條形圖

表5 兩組患者治療前后軀干活動度比較（±s，n=30）

表5 兩組患者治療前后軀干活動度比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，⑵P＜0.01；與對照組比較，③P＜0.05

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2.3.3 髖膝關節活動度 治療前，兩組患者左右髖、膝關節屈伸變化范圍差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者左右髖關節屈伸變化范圍、治療組左右膝關節屈伸變化范圍均較治療前改善（P＜0.01、P＜0.05），對照組左右膝關節屈伸變化范圍差異則無統計學意義（P＞0.05），且治療組右髖屈伸變化范圍優于對照組（P＜0.05）。治療8周后，兩組患者左右髖、膝關節屈伸變化范圍均較治療前改善（P＜0.01、P＜0.05），且治療組左右髖、膝關節屈伸變化范圍均較治療4周后顯著改善（P＜0.01、P＜0.05）；治療8周后，治療組右膝屈伸變化范圍優于對照組（P＜0.05），其余差異無統計學意義（P＞0.05），見表6、圖7。

表6 兩組患者治療前后髖、膝關節活動度比較（±s，n=30）

表6 兩組患者治療前后髖、膝關節活動度比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05，⑴P＜0.01；與治療4周后比較，②P＜0.05，⑵P＜0.01；與對照組比較，③P＜0.05

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圖7 兩組患者治療前后髖、膝關節差異條形圖

3 討論

CNLBP是常見病之一，近年發病率不斷提升，可能與不良的坐姿、長期超負荷勞動和腰背部結構或周圍組織退行性病變等有關[7]。步態是CNLBP較明顯的客觀指征，分析其變化有助于臨床診斷和康復訓練的開展。正常成人步長約50～80cm，步頻95～135步/min，單支撐相時間約0.39～0.42s[8]。本研究發現，慢性下腰痛患者步長往往較正常成人縮短、步頻加快、單支撐相時間縮短，這可能是由于腰背部及股后肌群功能異常，患者被迫采取加快步速、縮短單腿支撐時間的方式來減少疼痛[9-11]。軀干活動范圍代表行走時姿勢的穩定性，腰痛患者軀干活動范圍增加說明控制軀干活動的肌群功能減退，肌肉收縮延遲，患者代償性增加活動范圍以保持姿勢的穩定。腰痛患者的屈髖屈膝活動范圍較健康人群小，可能由于在屈髖屈膝過程中會牽拉到坐骨神經及股后肌群等后鏈肌群[12]，患者由于疼痛而出現適應性變化[13-16]。本研究選取豎脊肌、腰骶部痛點、臀大肌、髂腰肌、股二頭肌、腓腸肌的后鏈單一肌群進行治療，結果顯示后鏈肌群肌鎮痛及張力改善后，增加了患者步行周期中的步長、單支撐相時間，減慢了步頻，行走時軀干活動范圍減小、穩定性提高，且髖膝關節的活動度也不同程度增加。

臨床上治療CNLBP的康復方法在不斷更新，振動療法是近年應用較多的物理因子療法之一。振動療法是指機械振動引起肌肉震蕩刺激神經肌肉系統，以獲得特定反應效果的方法，在治療神經系統及骨關節系統病損、促進運動訓練等方面有廣泛的應用。有研究表明，160～240Hz的頻率可以產生鎮痛作用，其機理可能源于1965年Melzack和Wall提出的閘門控制學說，即粗纖維（Aα、Aβ、Aγ）沖動可使閘門（SG細胞）關閉，易于鎮痛；細纖維（Aδ、C）沖動使閘門開放，易于致痛[17]。當肌肉受到振動時，皮膚感受器和肌梭被激活，刺激粗纖維Aβ，繼而阻礙疼痛信號傳至大腦，降低局部組織疼痛感[18]。

常規康復訓練以功能鍛煉為主，可以促進血液循環，主要以增強腰背肌及下肢力量為主，雖有鎮痛作用，但作用深度不強，通過大腦反饋作用募集相關運動纖維的作用有限[19]，臨床上給予常規功能鍛煉難以達到滿意的療效。局部振動療法的優勢在于有顯著的本體感覺促進作用，80/200Hz的頻率可刺激60～400Hz敏感的Pacinian小體[20]，激活作用部位肌腱、肌肉和本體感受器，促使大腦中樞發出相關指令募集更多潛在的運動單位[21]，從而增強作用局部的韌帶、肌鍵的彈性和活動性，促進關節滑液的分泌與流動和關節周圍的血液、淋巴液循環，減輕關節囊攣縮和腫脹[22]；50～80Hz的頻率可以激活拮抗肌Ia抑制神經元，降低肌張力[23]。

本研究采取的治療方案為高低頻率結合，即先使用200Hz振動產生鎮痛效應，后使用較80Hz振動放松肌肉、緩解痙攣，80/200Hz均可顯著促進本體感覺，高低頻率結合以達到最大肌肉峰值[24-26]。既往也有類似研究發現，如?zvar GB等[27]通過一項交叉單盲隨機臨床試驗發現局部振動可以對姿勢控制有較好的效果。本研究結果也顯示經過此方案治療8周后，患者疼痛明顯緩解，痙攣肌肉放松后關節活動度增加，功能障礙也明顯減輕。

綜上所述，在常規康復訓練基礎上增加對相應部位的局部振動不僅可達到鎮痛作用，還可增加下腰痛患者姿勢穩定性，改變患者異常步行模式，更大程度改善功能，適宜在臨床推廣。由于樣本量有限，兩種治療方法均對步態的長期影響還有待進一步研究，后續治療會繼續探討并改進，以便得到效果更好的治療方案為臨床服務。