基于鏡像神經(jīng)元理論的左右配穴法對腦卒中后單側(cè)忽略癥的影響*

趙向平，王小軍，李 杏，伍 婧，梁 云，馬雁鴻，田 鵬，彭 舟

（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院，湖南吉首 416000）

腦卒中（cerebral stroke,CS）又稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”，是一種高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的急性腦血管疾病。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報告顯示，我國卒中終生發(fā)病率是39.9%，居全球首位[1]。近15 年來，我國腦卒中發(fā)病率呈增長趨勢，隨著人口老齡化的持續(xù)加深，相關(guān)研究估計到2030 年，我國腦卒中的發(fā)生率將比2010 年增加約50%[2]。“單側(cè)忽略癥”（unilateral neglect,UN）又稱“單側(cè)空間忽略癥”，是腦卒中后常見并發(fā)癥，是指患者對大腦損傷半球?qū)?cè)的視、聽、觸或嗅覺的刺激無反應(yīng)或反應(yīng)減弱，主要出現(xiàn)空間利用和空間認(rèn)識障礙，嚴(yán)重影響到患者的日常生活能力[3-4]。目前臨床上針對單側(cè)忽略癥多強調(diào)感覺刺激及肢體康復(fù)訓(xùn)練，但效果不甚理想。鏡像神經(jīng)元理論(MNS)是基于鏡像療法的神經(jīng)易化技術(shù)理論，屬視覺刺激，具體指患者通過觀察他人的運動后進(jìn)行模仿，對自身鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)進(jìn)行不同程度的刺激并激活，從而促進(jìn)患者大腦功能重組，加速運動功能的恢復(fù)[5]。本研究在運用鏡像神經(jīng)元理論的基礎(chǔ)上，采用左右配穴針刺法對腦卒中后單側(cè)忽略癥進(jìn)行干預(yù)，而達(dá)到對其的治療作用。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年9 月湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診收治的89例腦卒中患者，其中偏癱側(cè)為左側(cè)者52 例，偏癱側(cè)為右側(cè)者37 例，二等分線段法評定陽性者30 例，刪除試驗評陽性者28 例，臨摹圖形評定陽性者31 例，見圖1。所有患者中腦出血28 例、腦梗死61 例，按照隨機數(shù)字法分為觀察組45 人、對照組44 人，兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況及二等分線段、刪除試驗及臨摹圖形三種單側(cè)忽略篩查情況比較[6]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～表2。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表2 兩組患者不同偏癱側(cè)情況對比（單位：例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國腦出血病防治指南》（2005年）和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；④腦CT 或MRI 排除其它病變；⑤腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死灶或出血病灶；⑥通過二等分線段、刪除試驗及臨摹圖形三種篩查方法中任何一項評定伴有單側(cè)忽略者[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者且生命體征平穩(wěn)；②]年齡在18-70 歲的病人；③發(fā)病以來未接受同類藥品及相關(guān)治療手段的治療者；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有認(rèn)知、言語嚴(yán)重障礙患者（MMSE[6]評分＜10分；WAB中聽理解＜4分，流暢度＜4分）；②有明顯視力障礙者；③存在肢體缺失者；④合并消化系統(tǒng)、心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病可能影響治療者，精神病者；⑤過敏性體質(zhì)患者；⑥有明顯兼夾證和合并癥者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②病情變化，不宜繼續(xù)接受治療，或其他原因不能按時按規(guī)定治療，中途停止者；③治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他疾病出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重者。

1.6 治療方法 兩組患者均在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)運動療法、作業(yè)治療、神經(jīng)肌肉電刺激等現(xiàn)代康復(fù)治療。

對照組：采用普通針刺進(jìn)行常規(guī)患側(cè)治療。取穴（患側(cè)）：肩髃（肩峰外側(cè)緣前端與肱骨大結(jié)節(jié)兩骨間凹陷中）、曲池（尺澤與肱骨外上髁連線的中點處）、手三里（肘橫紋下2 寸，陽溪與曲池連線上）、外關(guān)（腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2 寸，尺骨與橈骨間隙中點）、合谷（第2 掌骨橈側(cè)的中點處）[7]。操作：患者取坐位，將患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)以下部位以同一姿勢擺放于OT 桌上，穴位常規(guī)消毒后，取0.25×40mm 毫針針刺，直接針刺患側(cè)上肢。行針采用平補平瀉法，針刺得氣后靜留針30 分鐘。每天1 次，每次取全部穴位，6 次為1 療程，連續(xù)治療一療程后休息1 天繼續(xù)下一療程治療，治療4 個療程。

觀察組：采用基于鏡像神經(jīng)元理論的左右配穴法。取穴（雙側(cè)）：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。定位：同普通針刺組。操作：患者取坐位，先將患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)以下部位以同一姿勢擺放于OT 桌上，在患者兩手之間的OT 桌上放置一60×60cm 雙面鏡，使患者頭偏向健側(cè)，雙眼注視健側(cè)鏡面，此時不能看到患側(cè)上肢。穴位常規(guī)消毒后，取0.25×40mm 毫針針刺，先針刺患側(cè)上肢，再針刺健側(cè)上肢，雙側(cè)行針均使用平補平瀉法，同時引導(dǎo)患者觀察鏡面中健側(cè)肢體針刺的反應(yīng)，集中注意力體會針刺感覺并想象為患側(cè)肢體針刺的畫面，行針得氣后靜留針30 分鐘。每天1 次，每次均取全部穴位，6 次為1 療程，連續(xù)治療一療程后休息1天繼續(xù)下一療程治療，治療4個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 凱瑟琳-波哥量表 觀察患者治療前后凱瑟琳-波哥量表評分（Catherine-pogo scale,CBS）[6]總分的變化情況。該量表包括檢查個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略等10項條目，通過患者一系列的日常活動來評估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分，正常；1 分，輕度；2 分，中度；3 分，重度。共4 個等級表示單側(cè)忽略的嚴(yán)重程度，CBS量表10項指標(biāo)總分30分，0分表示無單側(cè)忽略，得分越高代表病情越嚴(yán)重。

1.7.2 日常生活能力評定量表 觀察患者治療前后日常生活能力評定（Activities of daily living,ADL）評分的變化情況。本研究選用改良Barthel指數(shù)評定，通過對患者日常生活活動的功能狀態(tài)測量，來評估患者的獨立行為能力，共10 項條目。評定標(biāo)準(zhǔn)如下：①-②每一項5 分，完全依賴：0 分，重度依賴：1 分，中度依賴：3 分，少量依賴：4 分，獨立：5分；③-⑧每一項10分，完全依賴：0分，重度依賴：2分，中度依賴：5分，少量依賴：8分，獨立：10分；⑨-⑩每一項15 分，完全依賴：0 分，重度依賴：5 分，中度依賴：8 分，少量依賴：12 分，獨立：15 分。ADL評分總分100分，評數(shù)越高表示日常生活自理能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CBS 評分比較 治療前，兩組患者CBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即具有可比性。治療后，兩組患者CBS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組CBS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者治療前后ADL 評分比較 治療前，兩組患者ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即具有可比性。治療后，兩組患者ADL 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組ADL 評分低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組CBS、ADL評分比較（分，）

表3 兩組CBS、ADL評分比較（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

腦卒中是臨床上常見的一類腦血管疾病，多由心腦血管病變引起突然發(fā)生的局灶性或全腦性血管阻塞或破裂[8]，從而損傷腦組織導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。《中國腦卒中防治報告（2018）》指出我國40 歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約1242萬[9]，隨著人口老齡化趨勢的到來，腦卒中潛在發(fā)病基數(shù)將進(jìn)一步擴大。單側(cè)忽略癥是腦卒中后常見的認(rèn)知障礙類并發(fā)癥，常表現(xiàn)為患者對大腦損傷側(cè)對側(cè)的空間未知或?qū)τ幸饬x的刺激不能反映或?qū)騕10]，屬于中醫(yī)學(xué)的“竅閉神匿”。有研究[11]表明約70%的右側(cè)半球損傷和49%的左側(cè)半球損傷患者均伴有單側(cè)忽略。作為腦卒中常見的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)病程度和恢復(fù)速度，對患者肢體功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

鏡像神經(jīng)元（mirror neurons）是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情感、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經(jīng)元。最早發(fā)現(xiàn)于靈長類動物的運動前皮質(zhì)F5區(qū)，并經(jīng)過試驗證明，在觀察和進(jìn)行動作時，會產(chǎn)生興奮[12]。在人類主要分布于腦組織的額下回后部（BA44）、前運動皮質(zhì)（BA6）、頂下小葉（BA39，40）等部位，一起構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[13]。鏡像療法是將健側(cè)肢體的運動映像通過平面鏡反饋至患側(cè)，糾正患者視覺上的輸入與運動上輸出的不匹配，并通過鏡像視錯覺增強對患側(cè)肢體的感知，減輕習(xí)得性廢用。激活雙側(cè)的大腦皮層，并使損傷腦區(qū)的周圍區(qū)域進(jìn)行重組，從而明顯改善患者單側(cè)忽略的狀況[14]。

左右配穴法，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的針灸配穴方法，屬中醫(yī)針灸按部配穴范疇，指將人體左側(cè)和右側(cè)的腧穴配合應(yīng)用的針灸治療方法。是基于人體十二經(jīng)脈左右對稱分布和部分經(jīng)脈左右交叉的特點總結(jié)而成[15]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說“左右者，陰陽之道路也”，左為陽，右為陰，陰陽二氣運動左升右降。從陽氣陰血而來說，左氣右血，故左右配穴法在中醫(yī)學(xué)上可以起到調(diào)節(jié)人體陰陽氣血之偏倚，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡的作用，對臨床針刺治療的選穴、配穴有重要的指導(dǎo)價值[16]。因其調(diào)節(jié)陰陽平衡，行氣活血，故在治療腦卒中患者中可有效改善卒中患者的認(rèn)知、運動及生活自理能力[17]。

目前臨床上對腦卒中后單側(cè)忽略癥的治療缺乏共識，對單側(cè)忽略癥的感覺刺激及康復(fù)訓(xùn)練療效欠佳。本次研究所提出的基于鏡像神經(jīng)元理論的左右配穴法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴、辨證論治等基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代鏡像神經(jīng)元理論，通過一面普通雙面玻璃鏡反饋患者健側(cè)肢體的針刺感覺，充分調(diào)動醫(yī)患雙方的積極性，以增強針灸之治神守氣功效，誘發(fā)經(jīng)氣，加速氣至，促進(jìn)氣行和氣至病所而起到事半功倍的效果，猶如《素問·寶命全行論》記載的“凡刺之真，必先治神”及《靈樞·官能》記載的“用針之要，勿忘其神”之道理。通過針刺手法的刺激，讓患者健側(cè)針刺時想象患側(cè)同樣的感覺，而調(diào)動大腦相應(yīng)支配區(qū)的運動再學(xué)習(xí)功能，最終達(dá)到改善患側(cè)忽略癥狀的作用[14、17]。為治療腦卒中后單側(cè)忽略癥提供了新的治療方法和思路，為中醫(yī)藥外治療法治療腦卒中后單側(cè)忽略癥提供更可靠的科學(xué)實驗依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)針灸學(xué)治神守氣理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步融合。通過本次臨床試驗，雖證實觀察組在改善患者CBS 評分上優(yōu)于對照組，但ADL評分改善情況無明顯差異，提示患者日常生活能力的提升離不開上肢的功能及軀體運動能力的提升，本次試驗樣本量小，治療周期短，不能很好的說明其科學(xué)性和有效性，但通過本次臨床試驗，為本研究團隊下一步擴大研究樣本，做進(jìn)一步研究提供了更為客觀的數(shù)據(jù)支持。