踝前區弧形切口聯合MIPO療法對Pilon骨折患者的影響

麥家暉 梁智榮 劉致威

Pilon骨折最常發生于高處墜落垂直暴力作用于脛骨遠端后方，促使踝脛骨關節面壓縮，單純手法復位治療較困難，因此臨床常規選擇手術治療[1]。臨床多選擇切開復位內固定治療，是將骨折部位切開后，在直視下進行復位，可保證骨折斷端的精準復位，以恢復踝關節穩定性，但切開復位的創傷較大，易增加傷口深部感染、裂開等并發癥發生風險，影響踝關節功能[2]。踝前區弧形切口聯合微創鋼板固定（MIPO）（踝前切口+MIPO）療法是對骨折移位處采取閉合復位手法，對骨折粉碎處作弧形小切口，充分清理游離骨塊后進行復位，有利于骨板與脛骨貼服，其應用于Pilon骨折患者可能會有效避免傷口深部感染、裂開等并發癥發生，促進踝關節功能及踝穴形態恢復。基于此，本研究將探討踝前切口+MIPO療法治療Pilon骨折患者的效果，報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年6月順德和平外科醫院就診的54例Pilon骨折患者。納入標準：（1）符合Pilon骨折診斷標準，且均為單側骨折[3]；（2）符合MIPO及切開復位手術指征[4]；（3）為Ruedi-Allgour Ⅲ型骨折。排除標準：（1）近期有下肢手術史；（2）病理性骨折；（3）患肢同時伴有其他部位損害。按照投擲硬幣法將其分為對照組和試驗組，各27例。對照組：男14例，女13例；年齡59～78歲，平均（68.13±7.27）歲；骨折時間1～3 d，平均（2.12±0.37）d；骨折原因：交通原因16例，高空墜落11例；骨折類型：開放性12例，閉合性15例；體重指數（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.59±3.24）kg/m2。試驗組：男15例，女12例；年齡60～79歲，平均（68.23±7.41）歲；骨折時間 1～3 d，平均（2.09±0.34）d；骨折原因：交通原因14例，高空墜落13例；骨折類型：開放性 15 例，閉合性 12 例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.67±3.22）kg/m2。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者家屬明確知情同意書內容并簽訂，以及本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組進行常規檢查，包括禁飲禁食，常規心電圖、CT、血常規等檢查，做好相關術前準備。入室后，接好心電監護，開始硬膜外麻醉，消毒、鋪巾。

對照組：采用切開內固定治療，在骨折端做一切口，在直視下進行骨折復位。復位完成后，選用克氏針臨時固定，用透視機確認復位情況，然后用固定板固定，逐層關閉切口

試驗組：采用踝前切口+MIPO療法，患者取仰臥位，根據相關影像資料及工具的協助下，對骨折移位處采用閉合手法復位，完成后選用克氏針固定。通過踝前切口，使各組織窗充分暴露出來，并由此查看關節面，游離塌陷骨塊，將脛骨遠端復位。復位后，用克氏針固定，脛骨遠端應用MIPO療法，使用L型鎖定鋼板植入Pilon骨折部位。

術后常規進行抗生素抗感染治療，以及防止患者長期臥床導致的壓瘡。

觀察至出院后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）踝關節功能：于術后3個月，采用Mazur踝關節功能進行評價。①優：踝關節腫痛消失，日常活動、步態正常，Mazur踝關節功能評分＞92分；②良：踝關節腫痛輕微，活動度不應低于正常的75%，日常行走狀態正常，評分87～92分；③中：活動時出現疼痛，但日常行走狀態正常，活動度為正常的50%～74%，需服用抗炎藥，評分65～86分；④差：在日常行走或靜止狀態下伴有腫脹、疼痛、跛行，活動度低于正常的50%，評分＜65分[5]。（2）骨折復位情況：于術后3個月，根據放射學評估標準判定。①解剖復位：骨折移位＜1 mm；②可：骨折移位 1～3 mm；③差：骨折移位 ＞3 mm[6]。（3）踝穴情況：于術前、術后3個月，采用X線片測量兩組健側及患側的踝穴冠狀位角度、寬度、矢狀位角度，并計算踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差。（4）圍手術期指標：觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間。（5）并發癥：觀察并記錄兩組術后鋼板外漏、傷口裂開及深部組織感染并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節功能比較

術后3個月，試驗組踝關節功能優于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組骨折復位情況比較

術后3個月，試驗組骨折復位情況優于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組骨折復位情況比較[例（%）]

2.3 兩組踝穴情況比較

術前，兩組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后3個月，試驗組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝穴情況比較（±s）

表3 兩組踝穴情況比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 踝穴冠狀位角度差（°） 踝穴寬度差（mm） 踝穴矢狀位角度差（°）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組（n=27） 1.79±0.61 0.72±0.11* 0.71±0.11 0.31±0.08* 0.98±0.21 0.62±0.08*試驗組（n=27） 1.82±0.63 0.65±0.08* 0.73±0.14 0.26±0.05* 0.96±0.19 0.57±0.06*t值 0.178 2.674 0.584 2.754 0.367 2.598 P值 0.860 0.010 0.562 0.009 0.715 0.012

2.4 兩組圍手術期指標比較

試驗組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組圍手術期指標比較（±s）

表4 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）對照組（n=27） 42.26±4.14 57.21±3.27 6.17±1.86試驗組（n=27） 39.47±3.93 54.67±3.16 5.12±1.67 t值 2.540 2.902 2.183 P值 0.014 0.005 0.034

2.5 兩組并發癥比較

試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

Pilon骨折指的是累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，一般合并踝關節的異位及韌帶損傷，由于損傷相對較復雜，因此常行手術治療。臨床常選擇切開內固定進行解剖復位，在直視情況下，可保證骨折斷端完整貼合，但切開復位對患者骨折部位軟組織創傷較大，且易導致組織感染等并發癥的發生，使踝關節功能及形態恢復效果不理想[7]。MIPO療法是一種微創療法，可減少對骨軟組織的損傷，并且MIPO療法可使骨折斷端更貼合，其應用于Pilon骨折患者，可能會更有利于踝關節功能恢復，促進結構穩定，減少并發癥的發生。

Pilon骨折患者手術治療，手術切口及骨折部位復位及解剖生理功能等均可影響踝關節骨折恢復，且手術也可影響踝穴形態的恢復[8]。本研究結果中，術后3個月，試驗組踝關節功能、骨折復位情況均優于對照組（P＜0.05）。術后3個月，試驗組踝穴冠狀位角度差、寬度差、矢狀位角度差均小于對照組（P＜0.05）。說明Pilon骨折患者應用踝前切口+MIPO療法治療有利于踝關節功能、踝穴形態恢復及促進骨折復位。踝前切口+MIPO療法通過踝前弧形切口，充分暴露各組織窗，再對脛骨遠端關節面進行復位，有利于骨折斷端完整貼合，促進骨折復位，在一定程度上降低對骨折部位肌肉組織及血管神經損傷，并促進異位神經、血管恢復，使骨折處得到充分的血液供應，進而促進骨質生長，改善踝關節功能[9]。此外，該手術通過踝前弧形切口，可減少對踝穴相關跟腱組織造成破壞，有助于踝穴形態的恢復。但是文獻[10]報道，在踝穴高度恢復近完美狀態時，出現冠狀位角度、寬度、矢狀位角度與健側相差過大，導致踝關節形態恢復欠佳。本研究應用弧形切口聯合MIPO療法，可對踝骨折塌陷部位采用MIPO療法，固定植入鋼板，并使其與骨折斷端貼服，從而可有效改善患側踝穴形態。

有研究顯示，若淺表傷口存在感染可增加深部組織感染風險，深部組織的感染情況又與踝關節骨質愈合有關[11]。本研究結果中，試驗組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），與馬嘉等[12]的研究結果（觀察組的并發癥總發生率為0，低于對照組的10.00%）相似，說明Pilon骨折患者應用踝前切口+MIPO療法治療可縮短手術時間，減少術中出血量及術后并發癥，安全性好。MIPO療法是通過微創治療，減少骨折端的軟組織暴露及剝離，保護血小板血供的同時防止血管損傷，進而減少出血，且相對于切開內固定治療，減少了對骨折部位組織切開、縫合的時間，因而手術時間較短。另外，通過踝前弧形切口將斷端骨組織充分游離、清除，并使其完整貼合，可有效減少骨質斷端對軟組織的刺激，防止深部軟組織感染壞死，再聯合MIPO療法固定，使鋼板與骨面完整貼合，可防止內置物外露的發生[13]。

綜上所述，Pilon骨折患者應用MIPO療法可促進骨折復位及踝穴形態恢復，改善踝關節功能，促進早日康復出院，且可減少并發癥，安全性較好。