經橈動脈與經股動脈急診介入手術對急性ST段抬高型心肌梗死患者的影響

王利昭 范丹丹

急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因冠脈供血驟然中斷或迅速降低，進而造成的一種心肌持久性缺血性壞死，可誘發多種嚴重并發癥，諸如心力衰竭、休克等，嚴重者甚至會危及患者的生命安全[1]。急診介入手術能夠在短時間內復通梗死動脈，恢復心肌血流，是當前臨床治療急性STEMI的有效手段，但關于介入路徑的選擇，目前尚有一些爭議。經股動脈穿刺是急診介入手術的經典路徑，其應用價值現已得到廣泛的肯定，而經橈動脈穿刺應用于臨床的時間相對較短，相關研究認為其具有一次穿刺成功率高、并發癥少、易于壓迫止血等特點[2]。現為探究該兩種路徑的實際應用價值，本文以78例急性STEMI患者為例進行了相關研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院78例急性STEMI患者。納入標準：符合文獻[3]《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關的判定依據；于發病12 h內入院診治；冠脈狹窄程度在75%以上。排除標準：伴其他重要器官功能疾病；惡性腫瘤；伴嚴重精神疾病；合并重癥感染、凝血功能障礙等問題。按隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男22例，女17例；年齡53～78歲，平均（62.48±7.35）歲；發病至入院時間0.5～11 h，平均（6.52±2.18）h。觀察組男20例，女19例；年齡54～77歲，平均（63.02±7.15）歲；發病至入院時間 0.5～11 h，平均（6.49±2.21）h。兩組基線數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已得到醫院倫理委員會批準，患者家屬對研究內容知情，且已簽署相關協議。

1.2 方法

術前做好常規消毒、鋪單等處理后，取2%利多卡因進行穿刺部位局麻，并在平臥體位下實施急診介入手術。

1.2.1 觀察組 給予經橈動脈急診介入手術，患者上肢自然平伸外展，按照Seldinger法于橈動脈搏動最強位置穿刺，完成后順著導絲方向，將6F動脈鞘管置入，給予 3 000 U 肝素及 50～200 μg硝酸甘油注入，再于冠脈造影配合下，經鞘管將導絲繼續送至冠脈狹窄處遠端，將指引導管及球囊送入，予以球囊擴張處理，待血流恢復通暢后，結合狹窄血管實際情況挑選適當的支架置入，將球囊、鞘管及指引導管等取出后，常規加壓包扎穿刺點6 h。

1.2.2 對照組 給予經股動脈急診介入手術，確定股動脈搏動最強位置，一般位于腹股溝韌帶以下2～3 cm處，按Seldinger法進行穿刺，按順序將動脈鞘管、導絲、指引導管、球囊及支架送入，詳細步驟與觀察組相同，術畢將球囊及指引導管等取出，動脈鞘管放置4～6 h后拔除，并給予常規按壓止血20 min，使用彈力繃帶給予局部加壓包扎，下肢持續制動 12～24 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術效果：記錄兩組急診介入手術的成功情況，若術后血管殘余狹窄不超過30%，TIMI血流評為3級，無嚴重并發癥發生，即為成功；反之術后血管殘余狹窄超過30%，TIMI血流未達到3級者，則為失敗。（2）心功能指標：在術前及術后1個月，借助美國惠普有限公司生產的心臟超聲檢測系統（ACUSON SEQUOIA 512）測定兩組患者的左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 室 收 縮 末 期 內 徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）及左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。（3） 穿刺并發癥及不良心血管事件：統計兩組術后1個月內發生出血/血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺并發癥的情況，術后給予1年隨訪調查，統計該期間發生不良心血管事件情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

觀察組急診介入手術成功率為94.87%，高于對照組的74.36%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組心功能指標比較

兩組術前的LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1個月，兩組LVEF均升高，LVEDD及LVESD均降低（P＜0.05），兩組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 LVEF（%）LVEDD（mm）LVESD（mm）術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月觀察組（n=39） 42.48±7.69 49.03±9.12* 60.32±6.28 52.73±8.25* 54.36±8.11 49.23±8.36*對照組（n=39） 42.52±7.38 48.25±9.01* 60.59±6.42 53.46±8.90* 54.48±8.25 49.65±8.08*t值 0.023 0.379 0.187 0.375 0.064 0.225 P值 0.981 0.705 0.851 0.708 0.948 0.822

2.3 兩組穿刺并發癥及不良心血管事件比較

術后1個月，觀察組穿刺并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），術后1年，兩組不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組穿刺并發癥及不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

急診介入手術是急性STEMI患者血運重建的重要手段，既往臨床多通過股動脈穿刺行介入治療，其獨特的解剖優勢，能夠為各種類型導管的輸送提供便利，尤其適合用于急危重癥患者的救治；并且經股動脈路徑穿刺還具有操作方便、置管速度較快等特點。但是研究實踐發現，經股動脈路徑手術后患者通常需要臥床較長時間，同時股動脈直徑較粗、周圍伴行著重要血管神經，給經股動脈穿刺帶來了一些弊端，致使經此路徑穿刺后患者極易發生假性動脈瘤、穿刺部位出血及血腫等并發癥，引起了臨床學者的廣泛重視[4-5]。近年來，受益于介入器械及相關技術的不斷發展應用，經橈動脈手術已不單單局限于簡單冠心病的治療。與經股動脈穿刺的經典路徑比較，橈動脈穿刺點通常無重要血管神經伴行，能夠減少神經相關性并發癥發生，同時，其最大優勢還包括術后無須限制體位，可減輕不適感，為患者的術后恢復創造有利條件。相關資料顯示，經橈動脈路徑能夠減少STEMI急診介入手術患者術后無復流的發生，對患者預后有益[6-7]。李志夢[8]研究認為，嚴重出血是造成STEMI患者急診介入手術后死亡的獨立危險因素之一，而經橈動脈急診介入手術由于可減少術后血管并發癥，在改善患者預后質量上也較為有利。

本研究結果顯示，兩組患者經相應路徑行急診介入手術后，術后1個月，兩組LVEF均升高，LVEDD及 LVESD均 降 低（P＜0.05），兩 組LVEF、LVEDD及LVESD比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組急診介入手術成功率為94.87%，高于對照組的74.36%（P＜0.05）。說明在急性STEMI患者中，采用經橈動脈或經股動脈急診介入手術均能夠保障患者術后心功能的良好恢復，但相對來說，經橈動脈急診介入手術的成功率更高，應用效果更好。分析認為，這可能是經橈動脈急診介入手術的創傷較小，不影響術后抗凝治療，故而能夠更好地保障介入手術的順利進行；而股靜脈雖然直徑較粗，穿刺較方便，但其解剖位置較深、周圍有重要血管神經分布的特點，也給穿刺操作帶來了一定的難度[9]。馬永嫻[10]在一項關于74例急性STEMI患者的急診介入手術治療研究中，發現經橈動脈穿刺入路的手術成功率較高，術后發生不良心血管事件的概率低于經股動脈路徑手術。同樣佐證了本文關于手術成功率的觀點。

術后1個月，觀察組穿刺并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），這與相關文獻[11-12]報道存在較大相似度，其原因可能與經橈動脈急診介入手術易于壓迫止血有關。同時在橈動脈穿刺位置通常無橈神經伴行，也利于減少神經相關性并發癥發生，經橈動脈急診介入手術術后無須強制制動，在預防腰背痛、尿潴留等并發癥發生方面也發揮了關鍵作用。術后1年，兩組不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示急性STEMI患者術后不良心血管事件的發生，與其所選擇的穿刺路徑并無直接關系。

綜上所述，經橈動脈、股動脈急診介入手術均可有效改善急性STEMI患者心功能，尤其是經橈動脈急診介入手術，還具有手術成功率較高、穿刺并發癥較少的特點，相對更值得推薦。