Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑在兒童肱骨髁上骨折術后康復中的應用分析

孫丹妹

肱骨髁上骨折多發(fā)生于兒童，受年齡較小影響，其依從性較差、術后易多動，家屬作為患兒的監(jiān)督者其對疾病及術后康復知識的掌握能很大程度影響患兒是否順利康復[1]。但在常規(guī)肱骨髁上骨折圍手術期護理健康宣教中護理人員多是單方面大量輸出疾病相關知識，患兒家屬吸收較差[2]。因此采取更有效的方法提高患兒家屬對于疾病的掌握程度具有重要意義。Teach-back又稱為回授法，是一種雙向式信息傳遞模式，其重點在于信息接收對象轉(zhuǎn)化信息后的反饋[3]。臨床有研究顯示對家庭主要照顧者實施回授法干預有助于促進骨折患者恢復[4]。基于此本研究將其與常規(guī)臨床路徑相結合應用于肱骨髁上骨折患兒圍手術期護理中，觀察其對患兒術后康復的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月-2021年3月泉州市兒童醫(yī)院收治的96例肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入標準：（1）年齡5～14歲；（2）經(jīng)影像學檢查診斷為肱骨髁上骨折；（3）新鮮骨折，在本院行外科手術治療；（4）有1名家屬可配合研究展開；（5）可配合定期隨訪。排除標準：（1）合并嚴重系統(tǒng)性疾病；（2）多發(fā)性骨折；（3）合并嚴重精神疾病、溝通障礙。根據(jù)住院號采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。兩組患兒及家屬一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、表2。本研究符合《世界醫(yī)學赫爾辛基宣言》，已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒家屬一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術治療。對照組給予術前健康教育、術中體征檢測、術后飲食指導、康復訓練、并發(fā)癥護理等常規(guī)臨床路徑護理。觀察組給予Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑護理。（1）術前：①自患兒入院結合診療信息和患兒及其家屬信息進行綜合評估，添加患兒家屬微信進行線上、線下入院健康宣教，健康宣教內(nèi)容包括告知患兒家屬病情、肱骨髁上骨折診療相關知識、具體手術方案等內(nèi)容，方式分為線上集體宣教和線下一對一宣教；線上集體宣教通過撰寫以肱骨髁上骨折診療、日常維護相關知識為主題的文章發(fā)布至公眾號實現(xiàn)，將文章轉(zhuǎn)發(fā)給患兒家屬并獲得對文章的反饋；線下個性化宣教通過面診溝通的方式實現(xiàn)，首先結合患兒具體情況與患兒家屬文化水平，采用口頭表達、圖文結合等方式說明圍手術期護理計劃，然后幫助其回顧線上宣教內(nèi)容并重點說明與患兒實際情況貼切的部分，待護理人員知識輸出完畢后需獲得患兒家屬反饋，并鼓勵其用自己的語言復述宣教內(nèi)容重點，針對患兒家屬的反饋、復述情況進行糾錯、解答，評估其內(nèi)容掌握程度以方便把控宣教進度。②術前1 d進行訪視，線上發(fā)布術前須知、術前準備工作等相關內(nèi)容的宣教信息，線下結合具體的患兒病情、體征變化、并發(fā)癥等情況綜合評估以做好術前準備，做好備皮、遵醫(yī)囑給予預防性抗菌藥物等，操作前需為患兒及其家屬說明、強調(diào)術前準備的必要性，對于年齡稍大的兒童可以提問的方式讓其參與Teach-back其中，拉近護理人員與患兒及其家屬間的關系并緩解其緊張情緒，術前告知中重點強調(diào)禁食禁飲的必要性，同樣通過患兒家屬復述以獲得反饋，進行針對性糾錯，強化認知。（2）術中：幫助患兒做出合適體位，配合醫(yī)生操作，言語鼓勵患兒幫助其減少緊張，密切監(jiān)控患兒生命體征。（3）術后：告知家屬手術情況，結合此前綜合評估結果告知患兒家屬術后護理基本內(nèi)容。①體位護理。幫助患兒做出合適體位，避免壓迫患處，以線上發(fā)送體位管理視頻資料和線下指導患兒家屬做出合適體位，在指導過程中需同時講解體位擺放重點及原因，指導完成后以視頻資料、情景模擬等方法幫助其復述、概括體位管理的意義及操作并予以糾正。②疼痛護理。關注患兒面部表情、言語表達、肢體語言等判斷其疼痛情況，針對疼痛進行干預，可通過講故事、看電視、聽音樂等方式幫助其分散注意力，針對疼痛嚴重的患兒可遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛藥物，注意用藥同時為患兒家屬說明藥物安全性，打消患兒家屬疑慮，重點宣教患兒產(chǎn)生疼痛的原因、疼痛持續(xù)時間、緩解患兒疼痛可以采取的方法，同樣Teach-back獲得患兒家屬反饋并予以糾正、補充。③飲食指導。撰寫術后飲食安排相關文章線上發(fā)布，針對患兒家屬的反饋，予以解答，為其提供具體的食譜促進其行動；線下在餐時病房巡視的同時就患兒情況及患兒家屬準備的食物進行實際指導，聯(lián)合Teach-back獲得患兒家屬反饋，針對患兒家屬具體知識掌握情況，整理成文檔線上發(fā)送給患兒家屬以方便其在出院后回顧。④康復訓練。指導患兒家屬幫助患兒進行康復訓練，通過屈肘-伸肘訓練幫助肘關節(jié)功能，訓練感到疼痛時暫停，緩解后繼續(xù)鍛煉，訓練時間以20 min/d為宜，每次訓練后予以冰敷，為患兒家屬強調(diào)康復訓練的必要性并指導患兒家屬訓練正確姿勢，可采取陪同訓練以提高患兒訓練的積極性，指導患兒家屬自身做出正確訓練姿勢，以便于督促、指導患兒正確訓練。（4）出院指導：出院當天線上、線下均分發(fā)出院指導手冊，針對患兒恢復情況講解日常生活中的注意事項；線上發(fā)送圍手術期間護理整體的Teach-back反饋文檔，將患兒家屬在接受指導過程中的認知錯誤、操作錯誤整理成冊發(fā)送，方便患兒家屬出院后回顧；定期電話隨訪了解患兒日常恢復情況，對于患兒家屬實際問題進行指導。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術前禁食禁飲達標率，患兒術前禁食禁飲開始時間早于或等于醫(yī)囑禁食禁飲開始時間，判定為達標，反之判定為不達標[5]。（2）統(tǒng)計兩組入院至手術時間、住院時間。（3）入院當天、出院當天、隨訪1個月時采用Mayo肘關節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）評估兩組肘關節(jié)功能運動功能、穩(wěn)定性、日常活動，其中運動功能得分5～20分，穩(wěn)定性得分0～10分，日常活動得分0～25分，得分與維度功能呈正相關[6]；入院當天、出院當天、隨訪1個月時采用Wong-Baker面部表情量表評估兩組患肢活動時疼痛，該量表用微笑至哭泣6種表情表示疼痛程度，得分范圍0～10分，表情越接近哭泣疼痛越劇烈[7]。（4）統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、針道感染、骨化性肌炎、血管損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術前禁食禁飲達標率高于對照組，入院至手術時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，低于對照組的16.67%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組肘關節(jié)功能及疼痛比較

兩組出院當天、隨訪1個月MEPS的運動功能、穩(wěn)定性、日常活動評分均高于入院當天，Wong-Baker面部表情量表評分均低于入院當天，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組出院當天、隨訪1個月MEPS的運動功能、穩(wěn)定性、日常活動評分均高于對照組，Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肘關節(jié)功能及疼痛比較[分，（±s）]

表5 兩組肘關節(jié)功能及疼痛比較[分，（±s）]

*與同組入院當天比較，P＜0.05；#對照組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 MEPS Wong-Baker面部表情量表運動功能 穩(wěn)定性 日常活動觀察組（n=48） 入院當天 6.75±2.04 2.36±0.95 13.68±3.42 6.38±2.02出院當天 15.26±3.18*# 6.72±1.99*# 20.13±2.94*# 3.45±1.23*#隨訪 1個月 17.75±2.61*# 7.63±1.89*# 23.65±2.44*# 1.25±0.64*#對照組（n=48） 入院當天 6.21±1.92 2.61±0.58 15.19±4.60 6.15±1.47出院當天 13.14±4.22* 5.89±1.05* 17.62±2.36* 4.25±1.62*隨訪1個月 15.94±3.42* 6.42±1.56* 20.32±3.45* 1.55±0.51*

3 討論

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交接處的骨折，屬于肘部骨折，致傷原因多集中于外力打擊、交通事故，其好發(fā)于兒童，占兒童肘關節(jié)損傷的60%以上[8]。肱骨髁上骨折可造成神經(jīng)損傷，嚴重可造成肘關節(jié)畸形[9]，因此需及時治療，臨床治療首選外科手術，常見術式為閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術，其能通過兩枚克氏針經(jīng)皮交叉固定骨折線平面以防止移位，有創(chuàng)傷小、固定效果好等特點[10]，但仍存在部分患兒術后骨折端移位，這主要是由于術后錯誤活動患肢導致，而患兒家屬是其生活的主要照顧者，提高其護理能力有助于患兒順利康復。從此角度出發(fā)本研究在肱骨髁上骨折患兒圍手術期護理中采用Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑，結果顯示觀察組圍手術期指標、肘關節(jié)功能恢復、術后疼痛多方面指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明聯(lián)合Teach-back護理有利于患兒術后康復。

禁食禁飲是外科手術術前重要準備工作之一，其對于手術順利進行具有重要意義[11]。本研究結果顯示，觀察組術前禁食禁飲達標率高于對照組（P＜0.05）。分析是因為患兒家屬對術前進食可能產(chǎn)生的風險理解更全面。患兒年齡較小，護理人員難以通過說教的方式使其配合禁食禁飲，而對于患兒家屬雖然進行禁食禁飲健康宣教，但單純的知識輸出難以使其理解術前進食產(chǎn)生的風險，因此在患兒哭鬧想要進食時接受常規(guī)健康宣教的患兒家屬更容易動搖禁食禁飲的決心而導致手術時間延后。而聯(lián)合Teach-back宣教的患兒家屬在護理人員宣教結束后需要用自己的語言復述禁食禁飲的重要意義，在復述的過程中宣教知識經(jīng)過大腦的轉(zhuǎn)化，使患兒家屬能認真思考術前進食帶來的風險，這有助于患兒家屬堅定督促患兒禁食禁飲的行為。而且Teachback使雙向信息傳遞，護理人員在接收到患兒家屬的復述能更好了解患兒家屬對宣教知識的掌握程度進而有針對性的糾正其錯誤認知[12]。本研究結果顯示，觀察組肘關節(jié)功能恢復、骨折愈合、術后并發(fā)癥、疼痛結果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同樣是因為聯(lián)合Teach-back模式能提高患兒家屬對宣教知識、操作指導的轉(zhuǎn)化效率。常規(guī)圍手術期護理主要是護理人員單方面的主動，患兒家屬多是被動接受，無法使患兒家屬掌握出院后的日常護理技能，幫助患兒盡早回歸正常生活。而聯(lián)合Teach-back護理，一方面患兒家屬能將指導知識經(jīng)理解、轉(zhuǎn)化、復述以建立正確認知驅(qū)動行為，另一方面此法強調(diào)信息的反饋，因此注重在指導患兒家屬體位管理、飲食指導、康復訓練等內(nèi)容后患兒家屬的實際落實行動表現(xiàn)，及時給予指導以幫助患兒家屬更好地掌握護理技能，因此觀察組患兒康復更佳。

綜上所述，Teach-back聯(lián)合常規(guī)臨床路徑在兒童肱骨髁上骨折術后康復中的表現(xiàn)較好，其能通過建立患兒家屬正確認知，加強護理能力促進患兒術后康復。