乳腺區段切除術聯合腋窩淋巴結清掃術治療老年乳腺癌的效果

趙嚴冬

乳腺癌是發病率最高的女性惡性腫瘤，在我國有逐年增長的趨勢，尤其是沿海一些發達地區，乳腺癌發病率增長速度較快，每年以3%～4%的速度增長，已經成為女性癌癥死亡的第一位[1]。目前，手術仍然是乳腺癌患者首選的治療方法，改良根治術雖能徹底切除腫瘤組織，獲得較好的近遠期療效，但隨著乳房的切除，患者易出現自卑、沮喪等心理問題，導致體力狀況不佳，生存質量下降。乳腺區段切除術在切除乳腺的同時較好地保留乳房，減少手術對上臂皮膚及神經的創傷，加快術后恢復，因此有利于改善術后的體力狀況，提高患者的生存質量，聯合腋窩淋巴結清掃術，可減少乳腺癌的復發，降低乳腺癌轉移的風險。本研究擬分析乳腺區段切除術聯合腋窩淋巴結清掃術對老年乳腺癌患者的影響，旨在為乳腺癌的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析徐州醫科大學第二附屬醫院2014年12月-2019年5月收治的80例老年乳腺癌患者作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[2]《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2017版）》中乳腺癌的診斷標準，且經影像學診斷和病理學診斷確診為乳腺癌；（2）年齡≥60歲，均為女性，且均已絕經；（3）臨床資料完整；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期；（5）具有手術治療指征；（6）患者自愿簽署手術知情同意書。排除標準：（1）乳腺轉移癌；（2）伴有免疫系統疾病；（3）伴有其他惡性腫瘤；（4）伴有精神意識障礙疾病；（5）伴有心、肝、肺、腎等實質性器官嚴重損傷；（6）術前進行放化療治療；（7）有手術禁忌證。依據手術方式的不同分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組：年齡61～85歲，平均（71.89±4.62）歲；病程1～8年，平均（4.19±1.18）年；腫瘤最大直徑1.76～2.98 cm，平均（2.63±0.25）cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期17例，Ⅱb期1例，Ⅲa期1例。對照組：年齡60～86歲，平均（72.27±3.94）歲；病程2～7年，平均（3.95±1.26）年；腫瘤最大直徑1.80～2.95 cm，平均（2.61±0.30）cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。兩組年齡、病程、腫瘤最大直徑、TNM分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予改良根治術治療，術前引導患者仰臥，并對患者給予氣管插管全身麻醉，參照患者腫瘤所處的具體位置選擇縱行切口或橫行切口，游離皮瓣，從內部胸骨旁到外部背闊肌前緣，從鎖骨上到乳房下皺襞，切除患側乳腺及病灶3 cm以內的皮膚，同時保留患者的胸小肌與胸大肌，之后于患者腋窩橫紋位置處將皮膚切開，將同側腋窩level Ⅰ水平和level Ⅱ水平的淋巴結全部清除。

試驗組給予乳腺區段切除術聯合腋窩淋巴結清掃術，術前取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉。對于處于上象限的腫瘤，于患者乳暈平行位置處做一切口；對于處于下象限的腫瘤，選擇患者的乳頭作為中心點，圍繞中心點做放射狀切口之后，之后將患者的腫瘤病灶、皮下組織、胸肌筋膜及表面皮膚等全部切除，同時確保乳腺切緣與腫瘤保持＞2.0 cm的距離，全部切除后于術區分層縫合乳腺切口，以達到乳房重建的效果。之后行腋窩淋巴結清掃術，清掃患者的腋下淋巴結，清掃時注意避免對神經造成的不必要損傷，盡量減少手術瘢痕，以提高患者乳房外形的美觀。手術結束后，無須放置引流管，同時給予加壓包扎處理。術后120～150 d內采用直線加速器進行全乳調強放療，內至同側胸骨緣位置處，外至腋中線位置處，上至鎖骨頭水平位，下至乳房下緣下 2 cm 位置處，2 Gy/次，放療 1次 /d，照射5次/周，照射5周后縮野至瘤床區繼續放療，放療30次，總劑量達60 Gy。

兩組術后小于70歲患者根據淋巴結轉移、腫瘤大小等復發高危因素使用EC-T方案化療，人表皮生長因子受體-2（HER2）陽性患者使用靶向治療。若發現患者出現孕激素受體陽性或雌激素受體陽性，可加以內分泌治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術后并發癥：觀察兩組術后并發癥的發生情況，包括上肢功能障礙、傷口感染、切口皮下血腫、上肢腫脹等。（2）生存質量：采用乳腺癌生存質量量表（QLS-BC）評估兩組術前及術后3個月的生存質量，包括4個維度，軀體因子12個條目，心理因子12個條目，社會因子11個條目，信仰因子11個條目，共46個條目，每個條目1～10分，滿分460分，分數越高表示患者的生存質量越高。（3）體力狀況評分：采用Karnofsky功能狀態（KPS）評分表評估兩組術前及術后1、3年的體力狀況，滿分100分，分數越高表示患者的體力狀況越好。（4）遠期療效：術后隨訪3年，記錄患者的生存率、復發率及轉移率。

1.4 統計學處理

通過SPSS 20.0統計學工具進行數據分析，各項生存質量評分和體力狀況評分等計量資料以（±s）表示，組間進行t檢驗，術后并發癥發生率及遠期療效等計數資料以率（%）表示，組間進行χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較

術后試驗組并發癥發生率為7.50%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組生存質量比較

術前兩組各項生存質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月試驗組各項生存質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生存質量評分比較[分，（±s）]

表2 兩組生存質量評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05；#與對照組術后3個月比較，P＜0.05。

組別 時間 軀體因子 心理因子 社會因子 信仰因子 總分試驗組（n=40） 術前 51.52±5.26 69.38±8.62 44.65±9.97 30.74±8.61 196.29±32.46術后 3 個月 80.31±15.35*# 104.43±20.11*# 60.42±11.22*# 53.27±12.58*# 298.43±59.26*#對照組（n=40） 術前 52.01±4.28 68.80±9.76 45.10±9.50 31.29±8.88 197.20±32.42術后 3 個月 65.27±12.91* 89.92±15.89* 50.06±10.13* 40.14±10.04* 245.39±48.97*

2.3 兩組體力狀況比較

術前兩組體力狀況評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3年試驗組體力狀況評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組體力狀況評分比較[分，（±s）]

表3 兩組體力狀況評分比較[分，（±s）]

注：術后1年試驗組39例，對照組38例；術后3年試驗組37例，對照組35例。

組別 術前 術后1年 術后3年試驗組 45.81±8.84 85.13±7.25 98.51±1.13對照組 46.20±9.11 64.37±8.61 89.79±3.64 t值 1.342 21.852 30.748 P值 0.861 0.000 0.000

2.4 兩組遠期療效比較

兩組術后1、3年的生存率、復發率及轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細胞出現基因突變，從而導致組織增殖失控，并且不斷發展惡化的一種疾病，其具體病因目前尚未明確[3]。國內研究報道，乳腺癌的發病原因與雌酮、雌二醇及遺傳因素等有密切的關系，月經初潮年齡過早、生育年齡較晚、絕經年齡較晚等可使體內雌激素長時間暴露，從而易引發乳腺癌；乳腺癌存在較高的遺傳風險，家族中有乳腺癌病史者，其乳腺癌的發病率高于未有乳腺癌遺傳史者的2～3倍；此外，暴飲暴食、營養過剩、過度飲酒等也可增加乳腺癌的發病率[4-6]。

目前，乳腺癌臨床上仍然以外科手術治療為主，改良根治術是乳腺癌患者最常應用的手術方式之一，其通過徹底切除腫瘤組織來達到根治的目的，與傳統根治術不同之處是改良根治術保留了患者的胸大肌和胸小肌，其近期療效和遠期療效均比較明顯，但仍然需要切除乳房，無法滿足患者對乳房的美觀需求，因此給患者造成較大的心理負擔，且需要切除的乳腺面積比較大，給患者機體帶來的創傷較大，易造成皮下積液，甚至引發皮膚缺血性壞死，對患者胸前與胸后的神經組織損傷較大，術后易引發肌肉萎縮，不利于術后上肢功能的恢復，術后并發癥發生率高，嚴重降低了患者的生存質量，導致患者術后體力狀況不佳，影響術后恢復[7-9]。隨著醫療水平的提高和醫療理念的改變，人們對乳腺癌的治療需求不再局限于預后改善，更多的是追求重建美觀的乳房。乳腺區段切除術是一種既能改善預后又能重建乳房美觀的保乳手術，該手術方式保留了傳統外科手術的激進性，即通過切除腫瘤皮膚、腺體、胸肌筋膜及皮下組織等方式，達到有效清除腫瘤組織的目的，同時在手術過程中最大限度地保留了乳房的完整性，盡可能減少手術對患者造成的創傷，減少術后應激反應的發生，有利于改善患者術后的體力狀況，有利于提高患者術后的生存質量，因此在早期乳腺癌治療中得到廣泛的應用[10-12]。本研究結果顯示，術后試驗組并發癥發生率為7.50%，低于對照組的35.00%（P＜0.05），術后3個月各項生存質量評分高于對照組（P＜0.05），術后1、3年體力狀況評分高于對照組（P＜0.05），表明乳腺區段切除術聯合腋窩淋巴結清掃術可降低乳腺癌患者術后并發癥的發生率，同時可提高患者的生存質量，有效改善患者的體力狀況。兩組術后1、3年生存率均比較高，且復發率和轉移率較低，且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種手術方式均可獲得較佳的遠期療效。與改良根治術相比，乳腺區段切除術不僅保留了乳房的完整性，為患者重建美觀的乳房，滿足患者對乳房美觀的需求，而且能夠較好地保留患者的胸大肌和胸小肌，避免上臂皮膚與神經受損，有利于患者術后上肢功能的恢復，同時其切口長度較小，且是局部切口，創傷小，為預防術后感染、減少相關并發癥的發生提供有利的條件，有助于改善患者術后的生存質量和體力狀況，但在實際手術中，需注意明確切除區段范圍，參照病灶位置對患者的肩胛部高度進行適當的調整，使病灶充分暴露，切除完畢后注意分層間斷縫合，由于乳腺癌組織可經過腋窩淋巴結復發轉移，因此可聯合腋窩淋巴結清掃術，以降低乳腺癌復發和轉移的風險[13-14]。

綜上所述，對老年乳腺癌患者給予乳腺區段切除術聯合腋窩淋巴結清掃術治療，可減少并發癥的發生，有效提高患者的生存質量和體力狀況，遠期療效顯著，具有較高的推廣價值。