前外側(cè)單切口手術(shù)入路在Pilon骨折合并腓骨骨折的效果及對(duì)骨折端愈合、踝關(guān)節(jié)功能的影響

馮煒煒 徐厚高 陳金 崔巍 王慧

Pilon骨折屬于脛骨遠(yuǎn)端骨折，累及脛距關(guān)節(jié)面，較復(fù)雜多變，可造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、合并骨缺損等[1]，多為高能量創(chuàng)傷所致，同時(shí)常伴腓骨骨折，占75%～85%，可伴嚴(yán)重軟組織挫傷、脛骨干骺端壓縮性移位等，對(duì)患者日常生活工作可造成很大影響，需及時(shí)處理[2]。既往臨床多應(yīng)用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法來治療該骨折，術(shù)中多應(yīng)用雙切口入路，術(shù)野范圍相對(duì)較大，造成創(chuàng)傷更大，容易加劇骨折周邊軟組織再損傷，雙切口入路手術(shù)時(shí)間比較長，容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且皮膚張力在長時(shí)間手術(shù)止血帶放松后可造成縫合困難，進(jìn)而引發(fā)皮膚壞死、造成骨外露，不利于手術(shù)效果及術(shù)后愈合[3]。近年來臨床醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，前外側(cè)單切口手術(shù)入路逐漸用于該骨折治療中，其對(duì)骨折端血供影響較小，符合骨折治療所提倡的生物學(xué)原則[4]。本研究將前外側(cè)單切口手術(shù)入路用于2018年5月-2021年1月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的34例Pilon骨折合并腓骨骨折患者中，旨在評(píng)價(jià)其效果及對(duì)骨折端愈合、踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2021年1月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的Pilon骨折合并腓骨骨折患者68例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)手段確診為Pilon骨折，且合并腓骨骨折；③均為新鮮且閉合性骨折；④均符合手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②既往有相同部位骨折病史；③存在重要神經(jīng)血管損傷；④嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎；⑥合并筋膜間室綜合征；⑦合并肝腎功能異常；⑧合并心理、精神疾病；⑨有手術(shù)或麻醉禁忌證；⑩妊娠期、哺乳期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組，男20例，女14例；年齡19～71歲，平均（45.12±2.03）歲；骨折原因：重物砸傷11例，交通事故15例，高空墜落8例；AO分型：43-A1型8例，43-B1型16例，43-C1型10例；傷后就診至手術(shù)時(shí)間6～15 d，平均（10.57±1.39）d。觀察組，男19例，女15例；年齡20～72歲，平均（45.25±2.11）歲；骨折原因：重物砸傷10例，交通事故14例，高空墜落10例；AO分 型：43-A1型9例，43-B1型15例，43-C1型10例；傷后就診至手術(shù)時(shí)間7～15 d，平均（10.72±1.48）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后均抬高患肢牽引制動(dòng)，同時(shí)給予改善循環(huán)、充分消腫等對(duì)癥處理，對(duì)照組采取前內(nèi)-后外側(cè)雙切口入路手術(shù)治療，行傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，經(jīng)后外側(cè)入路后對(duì)腓骨進(jìn)行妥善固定，并恢復(fù)腓骨長度，應(yīng)用解剖鎖定接骨板固定骨折斷端，后在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)距離外側(cè)切口＞7 cm處行前內(nèi)弧形切口，充分顯露關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)用克氏針輔助固定及復(fù)位，之后近端經(jīng)皮插入相應(yīng)接骨板，并于遠(yuǎn)近端分別擰入相應(yīng)螺釘固定。于C臂機(jī)透視下復(fù)位效果滿意后，予以常規(guī)關(guān)閉切口。

觀察組前外側(cè)單切口入路手術(shù)治療，術(shù)前對(duì)脛骨干骺端損傷長度及部分進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，以腓骨前緣為起點(diǎn)沿骨折部位切開至踝關(guān)節(jié)處，形成“L”形切口，遠(yuǎn)端弧形延伸，沿腓骨前緣將伸肌上支持帶縱向切斷，于外踝上5～7 cm處的肌肉間隙與骨間膜間尋找腓動(dòng)脈穿支，注意避開或結(jié)扎以預(yù)防術(shù)后血腫。術(shù)中注意避免損傷腓淺神經(jīng)，牽開小腿前間隙軟組織，充分顯露脛骨遠(yuǎn)端，保存全層皮瓣后避免對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，并切斷下脛腓前韌帶，直視下使骨折塊復(fù)位，按照傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位順序進(jìn)行固定操作，先對(duì)腓骨進(jìn)行復(fù)位，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效恢復(fù)，若干骺端缺損嚴(yán)重可填入植骨。于C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位效果，滿意后應(yīng)用鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端及腓骨進(jìn)行固定操作，并對(duì)韌帶、支持帶進(jìn)行修復(fù)，之后以生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，常規(guī)閉合切口。

兩組術(shù)后均給予止痛、抗感染治療，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者拄拐下床活動(dòng)，注意避免患肢負(fù)重，術(shù)后2周可拆線，術(shù)后3周指導(dǎo)患者行不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6周指導(dǎo)患者行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）于術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用Mazur等[5]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：＞90分，患者無腫脹、疼痛等癥狀，步行正常未受到限制；良：80～90分，患肢有輕微腫脹、疼痛癥狀，可正常步行且不受限；可：70～79分，患肢活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，為正常活動(dòng)度的1/2，步態(tài)表現(xiàn)正常；差：＜70分，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，患者行走或靜息時(shí)均有疼痛癥狀，為正常活動(dòng)度的1/2以下，存在跛行情況。良好=優(yōu)+良+可。（2）記錄兩組骨性愈合、下床活動(dòng)、負(fù)重行走及住院時(shí)間。（3）于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度進(jìn)行測量。（4）應(yīng)用美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分（AHS）[6]對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后1年進(jìn)行測評(píng)，主要內(nèi)容包括功能（50分）、疼痛（40分）、對(duì)線（10分），總分100分，分?jǐn)?shù)越高足踝功能表現(xiàn)越好，該量表信效度為0.861。（5）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括軟組織感染、皮膚壞死、血管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)位優(yōu)良率比較

觀察組治療后復(fù)位優(yōu)良率為97.06%，明顯較對(duì)照組82.35%高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組骨性愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較[d，（±s）]

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較[d，（±s）]

組別 骨性愈合時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間 負(fù)重行走時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=34） 96.25±9.26 5.49±1.27 152.48±15.82 9.05±1.52對(duì)照組（n=34） 170.49±12.35 7.63±1.68 214.91±19.75 12.17±1.94 t值 28.044 5.925 14.386 7.382 P值 0.000 0.000 0.000 0.00

2.3 兩組踝穴指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組踝穴指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝穴指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組踝穴指標(biāo)比較（±s）

組別 踝穴高度（mm） 踝穴寬度（mm） 踝穴深度（mm）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組（n=34） 34.53±1.58 29.69±0.85* 45.01±1.85 38.79±1.21* 41.03±2.01 34.12±1.34*對(duì)照組（n=34） 34.59±1.55 32.75±1.24* 45.06±1.91 42.13±1.72* 41.07±2.08 38.26±1.86*t值 0.158 11.868 0.110 9.261 0.081 10.530 P值 0.875 0.000 0.913 0.000 0.936 0.000

表3（續(xù)）

2.4 兩組足踝功能評(píng)分比較

術(shù)前，兩組AOFAS-AHS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組AOFASAHS評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組足踝功能評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組足踝功能評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 功能 疼痛 對(duì)線術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=34） 23.06±1.27 44.71±3.64* 16.93±1.07 35.83±3.18* 3.16±0.85 7.28±1.68*對(duì)照組（n=34） 23.12±1.35 35.62±2.04* 16.99±1.15 29.76±1.95* 3.21±0.93 6.01±1.24*t值 0.189 12.702 0.223 9.488 0.231 3.547 P值 0.851 0.000 0.824 0.000 0.818 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為2.94%，較對(duì)照組的20.59% 低（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

Pilon骨折合并腓骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，主要是高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，常伴嚴(yán)重軟組織損傷，可增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。Pilon骨折合并腓骨骨折的治療目的為獲取關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，有效恢復(fù)力線，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，達(dá)到無痛負(fù)重運(yùn)動(dòng)的目的，同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥[7]。

脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織較薄，覆蓋少，因此血運(yùn)較差，受到外力及手術(shù)創(chuàng)傷后容易破壞血運(yùn)，且軟組織腫脹后無相應(yīng)容積代償，造成軟組織壞死，若術(shù)中采取兩個(gè)切口，可進(jìn)一步加劇水腫，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[8]。既往臨床多應(yīng)用雙切口入路手術(shù)治療Pilon骨折合并腓骨骨折，即通過兩個(gè)部位切口對(duì)不同骨折進(jìn)行處理，對(duì)應(yīng)骨折直接入路處理為其主要優(yōu)勢，可充分暴露術(shù)野，利于醫(yī)師操作[9]。但雙切口可延長手術(shù)時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且雙切口可增加對(duì)患者的創(chuàng)傷，加重骨折部位水腫程度，在皮膚狀態(tài)較差或肢體較細(xì)的患者中適應(yīng)性較差[10]。此外該類骨折接骨板多置于脛骨外側(cè)面，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路放置比較困難，經(jīng)常需要過度牽拉軟組織造成副損傷，且前內(nèi)側(cè)切口下方軟組織及皮膚較少，容積性較差，在受鋼板刺激后組織缺血會(huì)出現(xiàn)軟組織或皮膚壞死，故臨床一直積極探尋更加安全有效的手術(shù)入路方式[11]。

手術(shù)入路在骨折顯露復(fù)位上非常重要，需根據(jù)骨折部位、骨折線方向、粉碎程度、軟組織損傷程度、內(nèi)固定方式等方面進(jìn)行綜合考慮。有研究表示直接入路Pilon骨折，暴露骨折斷端位置，可減少軟組織剝離及破壞血運(yùn)，確保較好復(fù)位及康復(fù)效果[12]，也是本次研究選擇前外側(cè)單切口的理論依據(jù)。前外側(cè)但切口入路具有以下優(yōu)勢：（1）單個(gè)切口對(duì)患者創(chuàng)傷較小，利于減少術(shù)中出血，從而降低術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)。（2）單切口可在同一切口對(duì)所有骨折進(jìn)行處理，利于提高皮膚條件較差患者的手術(shù)耐受性，增加手術(shù)選擇，最大程度對(duì)軟組織血運(yùn)進(jìn)行保護(hù)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低皮膚損傷或壞死的風(fēng)險(xiǎn)[13]。（3）單切口可充分顯露脛骨遠(yuǎn)端、后踝及外踝骨折塊，醫(yī)師可于直視下進(jìn)行復(fù)位，有效恢復(fù)腓骨長度，保持踝部穩(wěn)定性。（4）單切口可從近端延伸至遠(yuǎn)端，利于較好顯露兩處骨折部位，基本不會(huì)對(duì)小腿前間室造成太多干擾，術(shù)中肌間隙進(jìn)入，可較好對(duì)脛骨前側(cè)血循環(huán)進(jìn)行保護(hù)。（5）Pilon骨折多位于小腿前內(nèi)或內(nèi)側(cè)，單切口可避免切口通過內(nèi)側(cè)軟組織損傷部位，不需考慮多切口時(shí)皮橋＞7 cm寬度的要求，利于閉合切口，從而降低切口相關(guān)并發(fā)癥[14]。即使術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因由骨折及鋼板表面大量軟組織進(jìn)行覆蓋，通過換藥等簡單方式處理，感染發(fā)生率低，內(nèi)置物通常不外露。

筆者認(rèn)為，前外側(cè)單切口手術(shù)入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折可于直視下充分顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，通過外牽伸趾肌及脛前肌，可充分暴露內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，通過內(nèi)牽可暴露脛腓聯(lián)合，有效對(duì)Pilon骨折的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，獲得理想固定效果，從而改善患者踝關(guān)節(jié)功能[15]。但單切口也存在以下局限：（1）對(duì)于累及前、前外側(cè)的B型骨折，涉及外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎的C型骨折，單切口可以很好地暴露及復(fù)位。（2）對(duì)于內(nèi)、后側(cè)柱存在顯露不充分情況，在術(shù)中復(fù)位時(shí)需應(yīng)用克氏針輔助撬撥復(fù)位，因?yàn)闊o法直視容易復(fù)位失敗，從而需聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，鈍性分離組織暴露進(jìn)行補(bǔ)救。孫少美等[16]研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率為95.45%，較對(duì)照組的93.18%高。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)位優(yōu)良率較對(duì)照組高，與孫少美等[16]研究結(jié)果基本一致。提示前外側(cè)單切口入路治療Pilon骨折效果理想，分析原因可能為前外側(cè)單切口手術(shù)入路可較好暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下利于復(fù)位，該切口長度可根據(jù)骨折情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而獲得最佳效果[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨性愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。提示前外側(cè)單切口手術(shù)入路可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后1年，兩組AOFAS-AHS各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因可能為前外側(cè)單切口入路通過直視下復(fù)位脛骨，固定腓骨，可提供有效的內(nèi)固定，獲取良好軟組織覆蓋，利于改善患者足踝功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥率較對(duì)照組低（P＜0.05）。分析原因可能為單切口可減少手術(shù)操作時(shí)間、切口暴露時(shí)間，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可減少皮膚張力，降低縫合難度，從而降低皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，前外側(cè)單切口手術(shù)入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折的效果滿意，也能促進(jìn)骨折端愈合，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。