RBP4、ICAM-1與冠心病患者PCI術預后的相關性

吳忠林，謝力民

(1.河南省直第三人民醫院 心內科，河南 鄭州450006;2.河南省胸科醫院 心內科，河南 鄭州450008)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前治療冠心病的重要手段[1]。但是，PCI術后長期療效受到多種臨床因素的影響。視黃醇結合蛋白4(RBP4)是肝臟細胞與脂肪細胞分泌的脂肪性細胞蛋白，作為維生素A唯一的載體蛋白參與維生素A的結合與轉運，維持視黃醇的可溶性與穩定性。近年來國內外研究認為[2-4]，RBP4通過慢性炎癥、內分泌紊亂、胰島素抵抗等參與糖尿病、肥胖、血脂異常等慢性代謝性疾病的發生、發展，而這些疾病已被證實與冠心病發病有關。細胞間黏附分子(ICAM-1)是免疫球蛋白超家族成員之一，通過黏附在血管內皮細胞表面介導炎癥反應，參與動脈粥樣硬化進程[5]。本研究通過對500例行PCI術的冠心病患者進行隨訪，探究RBP4、ICAM-1與其預后的相關性，以期指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年11至12月500例冠心病患者，男263例，女237例，年齡49-72歲，平均(62.57±7.96)歲。納入標準：(1)符合《臨床冠心病診斷與治療指南》中診斷標準[6]，經血管造影檢查顯示冠脈狹窄>70%；(2)持續性胸痛時間>30 min，且硝酸甘油不能緩解；(3)符合PCI手術指征；(4)溝通能力正常，對本次研究內容知情同意。排除標準：(1)PCI手術史；(2)3個月內手術史、感染性疾病病史；(3)血液系統疾病；(4)合并風濕免疫系統疾病；(5)腎、肝等主要臟器功能異常；(6)急性創傷；(7)惡性腫瘤。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者或家屬簽署研究知情同意書。

1.2 血清RBP4、ICAM-1檢測

術前取所有受試者空腹肘部靜脈血5 ml，3500 r/min離心15 min，收集上清冷凍保存待用。采用免疫透射比濁法檢測RBP4，酶聯免疫吸附法檢測ICAM-1，根據試劑盒說明書要求進行，所需試劑盒購自上海恒遠生化試劑有限公司。RBP4參考值：25-70 mg/L，ICAM-1參考值：<248.1 ng/mL。

1.3 預后效果評價[7]

PCI術后開始隨訪，以心源性死亡或截止2020年12月為隨訪終點。研究人員通過電話聯系、查閱病歷等方式了解患者預后，以發生主要心血管不良事件(MACE)(心源性死亡，支架內血栓形成，再次血運重建，非致命性心肌梗死，出血性或缺血性腦卒中等腦血管事件)為預后不良組，其余為良好組。

1.4 收集臨床資料并賦值

收集患者臨床資料：性別(女=0、男=1)、吸煙(否=0、是=1)、飲酒(否=0、是=1)、家族史(無=0、有=1)、高血壓(無=0、有=1)、糖尿病(無=0、有=1)、冠脈病變支數(1=0、2=1、≥3=2)、病變部位(前降支=0、回旋支=1、對角支=2、左主干=3、右冠脈=4)、植入支架數量(1=0、2=1、≥3=2)、手術時機(擇期=0、急診=1)，年齡、體質指數(BMI)、心率、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿素、尿酸、血肌酐、病程、血清RBP4、血清ICAM-1為連續變量。以上述因素為自變量，以是否發生預后不良(否=0，是=1)為因變量行Logistic回歸分析。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 隨訪結果

隨訪至2020年12月，平均隨訪時間(32.14±5.16)個月。61例患者失訪，最終納入439例。439例患者中72例發生MACE(16.40%)，其中再次血運重建28例，非致命性心肌梗死11例，支架內血栓形成13例，缺血性腦卒中10例，心源性死亡10例。將發生MACE的患者設為不良組，其余367例設為良好組。

2.2 良好組、不良組血清RBP4、ICAM-1水平及其他可能影響因素比較

與良好組比較，不良組糖尿病、冠脈病變支數≥3支構成比、血肌酐、血清RBP4、血清ICAM-1均高于良好組，HDL-C低于良好組(P<0.05)；兩組年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、家族史、高血壓、心率、TG、尿素、尿酸、病程、病變部位、植入支架數量、手術時機比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血清RBP4、ICAM-1水平及其他可能影響因素比較

2.3 Logistic回歸分析法分析冠心病PCI術預后影響因素

Logistic回歸分析顯示，HDL-C低、冠脈病變支數多及血肌酐、血清RBP4、血清ICAM-1高均是影響冠心病PCI術預后的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析法分析冠心病PCI術預后影響因素

2.4 血清RBP4、ICAM-1單獨及聯合預測冠心病PCI術預后不良的效能

血清RBP4、ICAM-1預測冠心病PCI術后不良的最佳截斷點分別為73.05 mg/L、323.95 ng/mL，兩者單獨及聯合的AUC分別為0.755、0.624、0.835。見表3、圖1。

表4 血清RBP4、ICAM-1單獨及聯合預測冠心病PCI術預后不良的效能

圖1 血清RBP4、ICAM-1單獨及聯合預測冠心病PCI術預后不良的ROC曲線

3 討論

冠心病是因冠脈內膜中粥樣硬化斑塊形成，向腔內凸起導致管腔閉塞或狹窄，引發心肌細胞缺血、缺氧而壞死的心血管疾病[8]。盡管目前抗凝藥物及PCI術在冠心病治療中獲得了長足進步，但該病仍然對人們身體健康構成了嚴重威脅。趙志勇等[9]對10383例行PCI術的患者進行(29.1±3.3)個月的隨訪發現，MACE發生率13.1%，可能與PCI術無法從根本上消除動脈粥樣硬化的風險有關。本研究結果中，PCI術后MACE發生率為16.4%，與其結果相似。

本研究Logistic回歸分析顯示，除HDL-C、血肌酐、冠脈病變支數等常規因素外，血清RBP4、ICAM-1水平高也是導致PCI術預后不良的危險因素。HDL-C可經逆向轉運系統拮抗動脈粥樣硬化，并減少粥樣硬化斑塊中膽固醇含量。有研究發現[10]，HDL-C可降低單核細胞活性，并抑制其祖細胞增殖，保護心血管。血肌酐水平升高可導致左心室肥厚及心肌纖維化，增加心律失常及心源性猝死風險；導致脂代謝紊亂，加劇冠脈壁脂質沉積，提高PCI術后血管再狹窄風險[11]。多支冠脈病變病情復雜，PCI術效果有限，術后面臨著較高的支架內再狹窄、急性血栓等心血管不良事件發生風險，導致預后不良。RBP4是一種肝臟分泌的參與糖脂代謝異常、胰島素抵抗、代謝綜合征以及炎癥反應的脂肪因子，近年來大量研究發現其與急性冠脈綜合征、冠心病同樣具有密切關系，且其含量可用于冠心病病變嚴重程度與預后的預測[12-14]。冠心病以冠脈粥樣硬化為主要病理基礎，而糖脂代謝障礙是冠脈粥樣硬化發生、發展的關鍵。血清RBP4水平越高，冠心病病變支數越多，冠脈病變程度及臨床癥狀越嚴重；誘導穩定性斑塊向易損性斑塊進展；作為炎癥反應標志物，介導冠脈內膜粥樣斑塊發展。ICAM-1正常情況下不表達或微量表達，當內皮細胞發生再灌注損傷或缺血時，在大量細胞因子及炎癥介質的誘導下其表達顯著增加。血清ICAM-1可促進白細胞黏附在血管內皮表面并介導其激活，刺激白細胞釋放血小板活化因子、白三烯等血管活性物質及氧自由基，損傷血管內皮，招募血小板聚集，引發血管收縮與阻塞，加劇心肌缺血、缺氧[15-16]。此外，Shiotsugu等[17]研究顯示，在冠心病進展期，ICAM-1逐漸從內皮細胞轉向平滑肌細胞及巨噬細胞，誘導單核細胞移動至內皮下層，轉化為巨噬細胞后最終形成泡沫細胞，并促進平滑肌增生，也是導致PCI術預后不良的重要機制之一。

本研究通過繪制ROC曲線發現，血清RBP4、ICAM-1預測冠心病PCI術后不良的最佳截斷點分別為73.05 mg/L、323.95 ng/mL，兩者單獨及聯合的AUC分別為0.755、0.624、0.835，提示兩者聯合預測PCI術預后不良的效能高于單獨預測。因此，在臨床采用PCI術治療冠心病時，需加強血清RBP4、ICAM-1監測，將控制其水平作為輔助治療重點之一。

綜上所述，冠心病患者血清RBP4、ICAM-1水平異常升高，兩者聯合檢測預測PCI術預后不良的效能較高。但由于本研究隨訪時間較短，且為單中心研究，因此延長隨訪時間、多中心研究將作為今后改進方向。