運動想象療法聯合任務導向性訓練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響*

駱 麗，黃宋余，鄒晶晶，朱炫瑋，張國棟

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215000）

約55%～75%的腦卒中患者會遺留上肢功能障礙，嚴重影響患者的自理能力[1-2]。目前治療偏癱患者的上肢功能障礙的方法眾多[3]，其中運動想象（motor imagery,MⅠ）療法是一種新興的治療方法，通過大腦有意識的排演某一動作而不產生明顯肢體運動，改善患者上肢功能[4]；任務導向性訓練（task-oriented training,TOT）是基于運動再學習理論，通過將訓練任務融入到特定環境中，分階段調整訓練難度，激發患者內驅力，通過反復的指向性訓練改善腦卒中患者的運動控制能力[5]。目前將MⅠ聯合TOT 治療腦卒中患者的研究較少，本課題組嘗試將兩者聯合干預腦卒中患者，旨在觀察其對上肢功能障礙的療效，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年8 月在蘇州市中醫醫院針灸康復科住院治療的腦卒中偏癱患者80 例，采用隨機數字表法將患者分為常規組、MⅠ組、TOT 組、聯合組各20 例。四組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料

1.2 納入標準①符合第四次全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經顱腦CT 或MRⅠ證實[6]；②首次發病，病程2 周～3 個月；③年齡35～70歲；④單側肢體運動功能障礙；⑤上肢Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅳ[7]；⑥簡易精神狀量表（mini-mental state examination,MMSE）評分≥24 分[7]；⑦運動覺-視覺想象問卷（Kinesthetic and Ⅴisual Ⅰmagery Questi-o nnaire,KⅤⅠQ）評分＞24 分[8]；⑧患側上肢肌群改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale,MAS）評定分級≤2級[7]；⑨患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準①病情不穩定；②視力、聽力、理解力或精神有障礙；③其他疾病導致的上肢及手功能障礙；④嚴重感覺障礙；⑤蛛網膜下腔出血。

1.4 治療方法 四組患者均接受常規藥物治療與康復訓練，康復訓練包括關節活動度訓練、床上活動、坐站轉移、神經促通技術、神經肌肉電刺激、針灸、推拿等，1次/d，5d/周，連續4周。

1.4.1 TOT TOT 組增加TOT 訓練，治療師根據患者的功能障礙設計訓練內容，訓練環境盡可能貼和生活環境，可將日常生活中常見的物品如：水杯、毛巾、食物等設立為任務目標。治療前和患者講解動作要點，并在訓練過程中給予語言提示、拍打或叩擊肌腹等恰當的反饋，必要時使用輔助器具或治療師輔助，引導患者控制姿勢、抑制代償[9]。以下動作選擇性完成5 項：①患者將其伸展的手置于治療師的手上，在治療師的引導下完成類似擦玻璃運動；②患手置于桌子上的木盒，上肢保持伸展或肘關節做屈伸動作（盒子高度、方位視患者情況調整）；③患手推球訓練；④抬舉患肢觸碰懸掛的物品如毛巾、氣球等；⑤患手觸碰鼻尖、腹部、膝蓋等身體部位后，再將上肢垂放于體側；⑥擦桌子；⑦患者手握木棒，旋轉患側前臂，敲擊位于前臂外側的方盒；⑧患側手推杯練習；⑨抓取小木塊放于指定容器；⑩模擬日常生活活動訓練：擰毛巾、喝水、開門、接打電話等。以上訓練20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.2 MⅠ療法MⅠ組增加MⅠ療法，患者仰臥，在治療師的引導下進行運動想象治療，具體操作如下[10]：①患者觀看與其訓練內容相同的、由健康人完成的動作視頻，視頻動作共5 個，每個動作播放5s；②患者用健側上肢抗阻完成上述視頻動作2 次，每個動作用時大約2s，使其大腦皮質建立“動作流程圖”；③患者閉目且全身放松，在治療師的引導下想象用患側上肢完成視頻動作，每個動作想象10 次（5s/次），中間休息2min；④治療師使用類似“你身體前方有個水杯”，“你抬起手臂去拿”，“你拿到涼涼的玻璃杯”等語言提示，引導患者將其全部感覺運用到患側肢體上，最后由治療師從10 倒數至1，患者睜開眼睛，想象結束。以上訓練20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.3 聯合組 聯合組患者同時增加MⅠ療法和TOT訓練，訓練方法同前。

1.5 觀察指標①簡式Fugl-Meyer 上肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMAUE）分為FMA-UE 上肢近端（proximal）、FMA-UE上肢遠端（distal）兩部分，共33 項內容，每項分值為0、1 和2 分，滿分66 分，評分越高表示上肢運動功能越好[11]；②改良Barthel 指數量表（modified Barthel index,MBⅠ），共10 項內容，滿分100 分，評分越高患者日常獨立活動能力越好[12]。

2 結果

治療前，四組患者FMA-UE 總分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D 及MBⅠ評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，四組FMA-UE 總分、FMA-UE-P和FMA-UE-D 及MBⅠ評分均較組內治療前明顯提高（P＜0.05）；聯合組、MⅠ組和TOT 組的上述評分均較常規組明顯提高（P＜0.05）；聯合組各項評分較MⅠ組和TOT組明顯提高（P＜0.05）；而MⅠ組和TOT組之間各項評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者治療前、后運動功能評分（，分）

表2 四組患者治療前、后運動功能評分（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規組組比較，②P＜0.05；與MⅠ組治療后比較，③P＜0.05；與TOT組治療后比較，④P＜0.05。

3 討論

上肢及手在大腦中央前回及中央后回占據大面積代表區，因此腦卒中的病變部位常累及上肢及手的皮層控制區，造成上肢及手的功能障礙。上肢及手在皮層中的代表區較下肢更大，其活動約占身體運動的2/3,上肢運動較下肢更為精細和復雜，所以功能恢復更困難；加之異常模式的存在，導致患者無法主動完成吃飯、穿衣及洗漱等日常生活活動，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔[13]。發病早期藥物可以挽救患者的生命，減輕腦損傷的程度，但對于腦梗死后患者遺留的各種功能障礙，康復訓練是促進功能恢復的重要手段。目前臨床上治療腦卒中后上肢功能障礙的常規方法主要是關節活動度訓練、神經促通技術，針灸、推拿等。在臨床治療中，僅僅運用常規的治療手段往往治療周期長且效果局限。因此尋找高效的康復手段對腦卒中患者顯得尤為重要[14]。近年來強制性運動療法、任務導向性訓練、運動想象療法及非侵入性神經調控技術等新興療法逐漸應用于康復治療領域，其中MⅠ和TOT 兩種治療方法操作簡單，不需昂費的設備，易于在臨床上推廣使用，且已有大量文獻證明兩者均可有效改善腦卒中上肢運動功能[15-16]。

TOT 是根據個體能力和訓練目標設計具體的任務活動，引導患者參與有控制的運動活動，通過在訓練過程中不斷得到的反饋來建立或優化訓練模式，從而提高患者的運動技能。TOT 能加速偏癱患者總體恢復進程，腦卒中急性期、亞急性期與慢性期的康復治療患者均可從中獲益。McCombe 等通過功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging,fMRⅠ）觀察到TOT 可有效激活偏癱患者受損大腦皮層相應表達區，促進大腦功能重建[17]。Park 等通過表面肌電圖觀察到TOT 可提高慢性期偏癱患者上肢肌肉力量，改善患者異常的運動模式[18]。基于患者的功能水平和日常生活需求，本研究設計了包括肩、肘、前臂等關節活動和貼近日常生活的動作訓練，以患者實際生活需求為目標，通過主動參與個體化和有趣味性的任務訓練，引導患者完成具體的實踐任務，可改善偏癱側上肢運動功能障礙和日常生活能力。但TOT 僅從外周給予患者刺激，沒有直接調節中樞神經系統的興奮性,且要求患者具備一定的主動運動能力。

MⅠ療法是指患者通過反復想象、模擬特定動作或某項運動，激活與實際運動相似的感覺運動網絡，產生與實際運動相似的神經肌肉沖動及生理反應[19-20]。Sharma 等采用fMRⅠ觀察健康志愿者和腦卒中患者在進行特定的運動想象任務時皮質激活情況時發現，兩者被激活的運動相關皮質區域有很大重疊[21]。楊帆等采用磁共振彌散張量成像(DTⅠ)技術觀察MⅠ療法對偏癱患者大腦白質纖維束形態的影響時發現，腦卒中患者病灶處各向異性分數(FA) 較對側明顯下降，MⅠ療法可幫助偏癱患者恢復受損的白質纖維[22]。Oishi 等研究發現受試者在想象自身進行短道速滑比賽時的心率、呼吸頻率顯著增快，其皮膚阻抗顯著下降[23]。故本實驗實施的MⅠ療法在幫助偏癱患者修復受損腦區的同時，通過興奮相關腦區、再將興奮信號從腦區傳遞到外周，從而提高腦卒中患者肢體自主運動能力。但在臨床實踐中，我們發現傳統的想象治療由于想象內容缺乏趣味性、目標性及與患者實際需求匹配低等原因，導致單一的運動想象干預很難取得良好的治療效果。

人體上肢及手在大腦皮質中的投影占據了很大區域，其生物復雜度較高，因此針對手及上肢的康復往往需要從外周、中樞兩個層面進行干預。本研究在常規訓練的基礎上增加TOT 和MⅠ療法，結果發現聯合治療后FMA-UE 總分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D和MBⅠ評分均優于MⅠ組和TOT 組。筆者分析原因如下：MⅠ可激活與患者運動相關的大腦層，促進運動神經網絡重塑，進而提高患者自主動控制的能力，是一種主動式中樞干預方式[24]；TOT是通過反復練習想象的動作，刺激了外周的感覺運動系統，通過反饋和再學習促進重組病灶處受損神經元及建立新的運動網絡，促進有效的運動意圖輸出，其可視為是一種外周干預方式[25-26]。兩者治療方式相輔相成，共同刺激患者的中樞及外周神經系統，實現了“中樞-外周-中樞”的閉環信息反饋[27]，加速改善患者上肢及手的運動功能障礙。且本課題組將任務導向性訓練的項目作為患者運動想象的內容，增加了想象內容與現實生活的匹配度，使患者的想象訓練更具有針對性，調動了患者的主動地性，提高了想象強度，進而提升了想象的效果。

本研究所存在的不足之處，如評價方法是半定量的康復量表，其次是樣本量較少。在今后的研究中，課題組將擴大樣本量，采用更加客觀的指標，來探討該治療手段的臨床效果。